Análisis de causa raíz y acciones correctivas: un curso corto

LeAnn Chuboff: Buenas tardes o buenos días o buenas noches de donde sea que seas y bienvenido al próximo webinar de SQF365. Este webinar es sobre análisis de causa raíz y acción correctiva. así que estamos muy contentos de que Arlen Keller se una a nosotros hoy aquí. Pero antes de comenzar, solo tenemos algunas tareas de limpieza. Quiero recordarles porque nos unen competidores de SQF y declaración antimonopolio de FMI. Entonces se deben evitar las discusiones en torno a la fijación de precios, el boicoteo de los mercados. Si sentimos que usted es que la conversación va en esa dirección, hablaremos arriba y espero que hagan lo mismo. Esta es la declaración antimonopolio frente a usted. Si desea una copia, háganoslo saber y estaremos encantados de enviarle una. A continuación, se trata de Eagle, nuestro organismo de certificación patrocinador. Entonces, Eagle ha sido un organismo de certificación SQF para nosotros por más de niño durante casi 15 años, creo, pero han estado en el negocio desde 1994\. Y son uno de nuestros organismos de certificación de mejor desempeño. Y estamos muy contentos de que puedan patrocinar este webinar. Y luego el presentador de hoy.

Entonces esta es mi última diapositiva antes de entregarla al experto en acción correctiva y preventiva. Pero hoy nos une Arlen Keller y Arlen es un conocido y experimentado experto en seguridad y calidad alimentaria. Más de 45 años de experiencia en la industria. En este momento es el presidente de Consultores de Inocuidad Alimentaria y Calidad desde hace más de 14 años. Apoyó a las empresas con consultoría, auditoría, capacitación, preparación de preparación para certificaciones SQF u otros programas comparada GFSI, FSMA, controles preventivos, HACCP, sistemas normativos de calidad. Arlen tiene un trasfondo tremendo. Ha trabajado en empresas como la Hershey Company, Cadbury, Coca-Cola, todas en inocuidad alimentaria y calidad. Y lo que sé de Arlen, ampliamente respetado por su experiencia en inocuidad alimentaria, auditoría interna, auditoría de proveedores, capacitación, controles preventivos y planeación estratégica. Entonces Arlen, estamos muy emocionados de tenerte aquí y presentándote sobre la causa raíz y la acción correctiva, una pieza muy importante del programa SQF. Entonces Arlen, me lo voy a llevar. Deja que tomes

Arlen Keller: Bien. Bueno, gracias, LeAnn. Agradezco tanto la certificación Eagle patrocinando este webinar como SQF tenerme aquí para hacer la presentación. Entonces nos vamos a meter directamente en ello. Conseguimos mucha información que cubrir en un corto periodo de tiempo. Entonces, la agenda de hoy, solo vamos a tener algunas discusiones en torno al proceso de acción correctiva y preventiva y el análisis de causa raíz. Y el enfoque real de la presentación de hoy va a estar en el análisis de causa raíz. y hablaremos de eso más a medida que vayamos por esto. Pero, solo así los puntos de discusión que vamos a tener hoy, solo vamos a hacer una visión rápida de lo que es un proceso de acción correctiva y pre preventiva y la importancia de, y voy a llamar a esto CAPA, CAPA, como abreviado para el proceso de acción correctiva y preventiva. vamos a hablar de la importancia de CAPA.

Vamos a buscar realizar una CAPA efectiva, donde están los problemas. obtener una comprensión de los componentes en CAPA para que pueda aliviar esos problemas, aliviar esos problemas, comprender la causa raíz, y luego un proceso CAPA de seis pasos que puede usar para pasar por el proceso, documentarlo, y también haremos una visión general de algunos de los métodos y herramientas CAPA que están ahí fuera que puede usar. Y esto no va a ser una presentación exhaustiva sobre los métodos y herramientas. Simplemente va a ser una descripción general rápida solo para presentarle qué opciones existen y cómo se utilizan algunas de ellas y luego tendremos tiempo para preguntas y respuestas. Entonces vamos a comenzar con lo que es un proceso CAPA el proceso de acción correctiva y preventiva. Y esencialmente el proceso CAPA de CAPA ha existido desde hace mucho tiempo.

Se inició como una herramienta del sistema de gestión de la calidad. Ya en la década de 1940, se documentó oficialmente en algunos programas militares y hoy lo conocemos a través de ISO y algunas de las otras normas, las normas comparadas con GFSI y las cosas regulaciones y cosas que todas requieren un proceso de acción correctiva y preventiva en su lugar. Pero realmente lo que se pretendía hacer, número uno, es una herramienta de mejora continua. Tiene un componente correctivo a la misma y un componente preventivo a la misma. Entonces, realmente tiene la intención de ayudar a mejorar sus procesos. Cuando algo sale mal, hay un componente correctivo y también hay un componente que es proactivo. Ayuda a evitar que ocurran cosas en sus sistemas. Hace algunos trabajos para determinar dónde tiene posibles problemas que podría necesitar abordar y lo hace, y también está realmente destinado a eliminar las causas de los problemas de sus sistemas.

Entonces, el enfoque CAPA de la forma en que se configura CAPA es que hay un análisis de causa raíz que se lleva a cabo para llegar a la causa raíz del problema con el que se está lidiando en su sistema o incluso una causa potencial con la que aún no ha tenido que lidiar y desea implementar acciones preventivas. Por lo que el análisis de causa raíz le ayuda a llevar a cabo un proceso de encontrar dónde están sus problemas e implementar acciones correctivas y preventivas. La acción correctiva para eliminar una causa que ya ocurrió o la acción preventiva nuevamente es proactiva para evitar que ocurra una causa potencial. Entonces hablé de que la CAPA surgió ya en la década de 1940 documentada oficialmente en algunas publicaciones pero hoy y conocemos CAPA y algunas cosas diferentes y la importancia de CAPA hoy en día es realmente porque es una expectativa de la industria y también es expectativa regulatoria. Entonces cosas como las normas ISO o las normas de comparada GFSI como SQF todas tienen componentes en ella donde requieren un proceso de acción correctiva y preventiva y así como regulaciones la FDA, el USDA, OSHA, otros organismos reguladores por ahí.

Pero todos ellos tienen procesos en su lugar y regulaciones definidas para llevar a cabo un proceso de acción correctiva y preventiva si tienes un problema con el que tienes que lidiar o planear para la inocuidad alimentaria o inocuidad en tus procesos, ese tipo de cosas. CAPA también es muy importante para sus procesos porque es rentable y mejora la eficiencia. Ayuda a detener errores, discúlpeme. Te ayuda a evitar el costo de los errores cuando ocurren y el downtime que se asocia con ello. Y también mejora la satisfacción del cliente porque a medida que realiza sus acciones correctivas, elimina las causas raíz, realiza acciones preventivas, está reduciendo y eliminando problemas en sus sistemas, en sus productos, y reduce y elimina las posibles quejas de los clientes. Y luego desde un punto de vista regulatorio, como mencioné, también satisface los requerimientos regulatorios y los hallazgos regulatorios. Entonces vamos a platicar un poco sobre lo que debes hacer para llevar a cabo un elenco eficaz CAPA.

Entonces comencemos con el problema y esencialmente en lo que nos vamos a centrar aquí hoy es en los problemas subyacentes básicos que enfrenta cuando está tratando de conducir una CAPA es que se reduce a realmente malinterpretar parte del proceso CAPA. Entonces siempre hay muchas preguntas y si sales y buscas en la web, haces una búsqueda en Google, encontrarás cien artículos y white papers diferentes por ahí haciendo preguntas como bueno ¿qué es una acción correctiva versus una acción preventiva? ¿Qué es una corrección correctiva? ¿Qué es la causa raíz? ¿Cómo sé que encontré la causa raíz? Todas esas cosas. Entonces hay algunos malentendidos sobre el proceso CAPA y cómo funciona. Entonces debido a ese malentendido entonces las empresas se encuentran sin estar seguras de cómo efectivamente implementar el proceso c el CAPA. Entonces, nuevamente, se reduce a cosas como que no están seguros de que realmente están identificando la causa raíz adecuada. ¿Eliminaron la causa raíz con su acción correctiva? ¿Están implementando las acciones correctivas adecuadas?

Y nuevamente siempre tienen preguntas como si se trata de un preventivo o se trata de una acción correctiva. Entonces, hay cierta confusión en la industria en cuanto a cómo hacer eso de manera efectiva. Entonces, lo que planeamos hacer hoy aquí es que queremos darle una comprensión del proceso CAPA y los componentes en CAPA para que pueda armar las piezas de cómo funciona realmente el proceso CAPA y tener una mejor comprensión del mismo para que pueda ser más efectivo en llevarlo a cabo realmente. Y solo quiero darte un concepto simple aquí por adelantado que entra en juego con el proceso CAPA y que es entender la diferencia entre un sistema y un proceso. Entonces, cuando hablamos de un sistema, de cada compañía de fabricación, de todos los que están en este webinar, estás haciendo algo, tienes una empresa que está haciendo algo. hay un sistema en su lugar y ese sistema está formado por un grupo de procesos interrelacionados o independientes que interactúan todos juntos para formar un agujero complejo que está trabajando todos juntos hacia el mismo objetivo.

Entonces tu empresa tiene el objetivo de vender un producto, un producto que sea un producto de calidad a los consumidores que los consumidores querrán y eso es lo que pretende hacer ese sistema. Pero ese sistema está conformado por un montón de procesos independientes y esos procesos son diferentes partes y actividades acciones y cosas que suceden y ocurren en ese proc que en ese sistema para hacerlo funcionar como un todo y producir ese resultado final deseado. Entonces por ejemplo en tu empresa puedes tener un proceso de compras, puedes tener un proceso de saneamiento, podrías tener un proceso de mantenimiento, puedes tener un proceso de fabricación. Cada uno de esos procesos están diseñados para hacer algo diferente, pero todos trabajan juntos como un todo para llegar al resultado final del que estamos hablando dentro del sistema de producción de ese producto. Entonces, es importante tener una buena comprensión de las diferencias entre esos dos. Entonces, ¿qué pretende hacer el proceso CAPA? Bueno, en el nivel superior del que hablamos antes, es realmente que es realmente una herramienta de mejora continua y una herramienta de gestión de riesgos. Tiene un proceso correctivo en ella, un proceso preventivo en ella.

Pero cuando se trata del nivel más granular del mismo, cuando estás realizando tu CAPA pro tu proceso CAPA, lo que realmente estás haciendo es y esta mayor parte de esta presentación se va a centrar en un problema que ya ha ocurrido y lo estás abordando a través de un proceso de acción correctiva y preventiva. También hablaremos de la porción de prevención de la misma, pero la mayor parte de esto se va a centrar en un problema que ya se dio. Entonces, lo que normalmente haces con el proceso de reparto CAPA es que tuviste un problema que ya ocurrió. Quieres contener ese problema. Desea limitar el impacto de ese problema. No quieres que ese problema llegue a tu cliente. Y, finalmente, desea devolver el control a su sistema para que pueda continuar haciendo un buen producto. Y en ese proceso, tiene que tener un proceso, una acción en su lugar para encontrar la causa raíz y arreglarlo y abordar eso. Entonces tienes que corregir lo que salió mal en el sistema. Tiene que ser abordado y se quiere llegar a esa causa raíz para que pueda volver a poner el sistema en funcionamiento y hacer del producto un buen producto o lo que sea.

Digo producto pero una CAPA ni siquiera tiene que aplicarse necesariamente al producto. Puede ser a diferentes procesos, practica cualquier cosa con la que se enfrente en su industria manufacturera. Entonces, entendiendo los componentes de CAPA, hay algunos componentes básicos que verá cuando esté pasando por un proceso de CAPA. Estas son cosas que se te ocurren con las que lidiarás. Entonces obviamente hay una no conformidad. Algo falló en algún lugar de un sistema. Tienes una no conformidad que aparece y te estás preguntando ¿qué está pasando? ¿De dónde viene la no conformidad? Y luego hay un proceso de corrección. Y vamos a hablar de estos con solo un poco más de detalle, pero las correcciones son cosas que vas a hacer para abordar esa no conformidad nuevamente para limitar el impacto de la misma. Habrá deficiencias que identifique en el sistema que contribuyan a la causa de esa no conformidad. Y luego hay una causa raíz subyacente que permite que ocurra esa deficiencia.

También realizará un análisis de causa raíz para encontrar aquellas cosas de las que acabamos de hablar para encontrar la causa raíz subyacente para que pueda eliminar la deficiencia y eliminar la no conformidad. Y una vez que encuentra esa causa raíz que está hecha, lo hace a través de un proceso de acción correctiva. El proceso de acción correctiva es lo que vas a hacer. Las acciones que va a tomar para eliminar esa causa raíz del sistema y devolver el control al sistema y llegar a un lugar donde evite que esa no conformidad vuelva a ocurrir. Y luego también hay un componente de acción preventiva a un componente de acción preventiva para el proceso que es donde vas a hacer cosas proactivas donde podría no haber habido una no conformidad que se haya producido y podrías hacer algo proactivamente para mirar diferentes procesos donde puede haber algo similar que podría ocurrir pero que aún no ha ocurrido y vas a abordarlo ahí. Y podría haber cosas en su proceso en las que solo esté buscando mejorar el sistema e identifique lugares donde pueda mejorarlo y realice una acción preventiva.

Y luego al final de todo esto todos ustedes hay un paso de verificación que se está tomando para ver lo que han hecho en el camino de las acciones correctivas que implementaron las acciones preventivas que puede implementar y determinar que se han implementado adecuadamente y son efectivas para controlar la causa. Entonces solo para pasar por estos rápidamente, voy a dar solo un poco más de detalle sobre esto. Entonces, una no conformidad de la que hablamos es típicamente algo que es una falla en cumplir con un estándar o requisito y es una manifestación de un problema que tiene en el sistema en alguna parte. Así que es una indicación de que ha habido alguna desviación en alguna variación en uno de sus sistemas o procesos del sistema y está dando como resultado un no, está resultando en una no conformidad o una salida que no cumple con el estándar o requisito. La corrección de la que hablamos es una acción que se realiza para eliminar una no conformidad detectada. Entonces tienes una no conformidad, se muestra, quieres controlar el impacto que tuvo. Es una solución que desea poner en marcha para aliviar esa no conformidad.

De manera que esa corrección que haces realmente tiene la intención de abordar la no conformidad y controlar el impacto de esa no conformidad y eliminarla del sistema. Cuando hablamos de una deficiencia, ya que está pasando por el proceso de un análisis de causa raíz, a medida que pasa por ese proceso, va a identificar, en el proceso, probablemente en algún lugar de los procesos de su sistema donde hay una variación que está ocurriendo que está creando ese resultado inaceptable o esa no conformidad. Y esa variación típicamente va a estar directamente relacionada con la no conformidad. Y hablaremos un poco de eso. Pero esa variación está permitiendo nuevamente alguna función en el sistema. Algún proceso no funciona como debería y está resultando en una no conformidad. Entonces vamos a ver la causa raíz. Y la causa raíz es una ruptura fundamental básica en el sistema. Es la causa subyacente básica de la no conformidad. Es lo que permite que se produzca esa variación en los procesos de su sistema que resulta en esa deficiencia.

Entonces, en algún lugar de ese sistema hay una falla o falla subyacente básica en ese sistema que está permitiendo que ocurra una variación en los procesos que resulta en una desviación. Para encontrar esa causa raíz, vas a pasar por el análisis de causa raíz. Y el análisis de causa raíz realmente va a ser un método sistemático que utilices para realmente profundizar en el proceso y el sistema y las causas por las que estás viendo las no conformidades y tratando de llegar a la causa de esa no conformidad en el sistema. La causa subyacente básica. Entonces, la causa subyacente básica nuevamente como dijimos la causa raíz es una falla básica en el sistema que está permitiendo que se produzcan desviaciones en los procesos del sistema. Entonces, el análisis de causa raíz realmente está destinado a llegar a esa falla fundamental básica en el sistema porque eso es lo que tienes que arreglar para evitar que una no conformidad se repita o vuelva a ocurrir. Si no arreglas esa causa subyacente básica, te vas a poner en una posición en la que esa inconformidad termine repitiendo de nuevo y te frustres. Y la forma en que vuelves a arreglar eso es con una acción correctiva.

Una acción correctiva es la acción que vas a tomar para eliminar esa causa raíz, esa causa subyacente fundamental básica. Es la causa que encontraste que se detectó a través de una no conformidad que se manifestó. está creando una situación indeseable. Y se pretende que la acción correctiva sea la solución a largo plazo. Está destinado a abordar la causa raíz y evitar que el problema vuelva a repetirlo. Realmente va a sacar esa causa del sistema y eliminar el problema. Como dije, las acciones preventivas son acciones que vas a tomar ahí para eliminar posibles inconformidades. Nuevamente, una acción preventiva es abordar cosas que no han ocurrido ya o podría estar relacionado con algo que ya ocurrió. Como dije, a lo mejor te pasó algo en la línea uno y pasaste por el proceso y encontraste la causa raíz para eso y ahora estás pensando, bueno, ¿y si eso pudiera pasar en la línea dos y la línea tres?

Entonces, comienza a trabajar en la línea dos y la línea tres, aunque un problema aún no ha ocurrido allí, está implementando acciones para evitar que ese problema ocurra antes de que ocurra. Por lo que en este proceso se utilizan acciones preventivas para abordar posibles no conformidades que podrían ocurrir o situaciones indeseables antes de que realmente ocurran. Y luego el proceso de verificación nuevamente son acciones que va a tomar para asegurarse de que sus procesos de acción correctiva y preventiva se hayan implementado correctamente y que si se han implementado adecuadamente, en realidad son efectivos para controlar y eliminar la causa raíz del sistema y tiene el sistema nuevamente bajo control y ha evitado la recurrencia de esas no conformidades actu. Así que rápidamente aquí para ilustrar estos dos de esos, en realidad voy a respaldar un paso aquí en los componentes de un proceso de acción correctiva del que hablamos. Tres de esos componentes en realidad son componentes que producen resultados cuando se trata de un problema y se intenta llevar a cabo un proceso de acción correctiva y preventiva.

Y esas son correcciones que haces. Entonces esas son correcciones o acciones que vas a tomar para tratar de eliminar la no conformidad y contenerla para limitar su impacto en tu producto y tus procesos. Entonces la corrección algo que vas a hacer es una acción que tomas. Entonces será la acción correctiva la acción correctiva que tome va a tener la intención de abordar la causa raíz que encuentre y eliminar esa causa raíz del sistema. Es una solución a largo plazo. Previene la recurrencia. y luego las acciones preventivas son una acción que vas a tomar porque vas a buscar posibles no conformidades y abordarlas antes de que ocurran. Entonces estas tres cosas son todas pasos de acción, pero en este proceso, dos de ellas están realmente relacionadas con algo que ya se ha repetido ocurrido. Entonces si a tienes un problema que ya ocurrió y estás pasando por tu proceso de acción correctiva y preventiva, vas a realizar correcciones para contener esa no conformidad para limitar su impacto. esa corrección se va a hacer porque algo ya ha ocurrido. Entonces, es reactivo.

De la misma manera con una acción correctiva. Una acción correctiva, va a abordar la causa raíz de una no conformidad que encontró a través de su análisis de causa raíz. Se te ocurrió alguna inconformidad. Has hecho tu análisis de causa raíz. Encontraste una causa raíz. Ahora, va a poner una acción correctiva para eliminar esa causa raíz y evitar que esa no conformidad vuelva a ocurrir. Esa es una solución a largo plazo, pero también es reactiva porque tuviste un evento que ya ocurrió, una no conformidad que ya ocurrió. La acción preventiva, por otro lado, sin embargo, es un paso preventivo. Es un paso proactivo. no se basa necesariamente en algo que una no conformidad que ha ocurrido. Realmente tiene la intención de evitar que se produzcan posibles no conformidades. Y nuevamente, podrías hacer una acción preventiva relacionada con una inconformidad que tuviste. Al igual que el ejemplo que di, línea uno, tuviste un fracaso, pero la línea dos y tres no. Tal vez te fijes en la línea dos y tres para asegurarte de que no tienes el mismo proceso o similar. Entonces, es un paso preventivo en lugar de un paso reactivo.

Entonces, voy a tratar de ayudar a demostrarle cómo funcionan realmente estos elementos de un proceso de acción correctiva y preventiva. Disculpe. Y para ello voy a utilizar una lo que voy a llamar una aplicación práctica. Voy a pasar por un proceso que no es un proceso de fabricación al que estés acostumbrado, pero es algo con lo que todos se pueden relacionar. Y te voy a mostrar cómo el proceso CAPA y todos sus componentes se aplican a cualquier situación sin importar la industria, el producto, sea lo que sea que estés haciendo. y que estos elementos están presentes en el proceso CAPA cuando pasas por ello. así que para llevarte por una aplicación práctica, comencemos con algo con lo que todos puedan relacionarse. Estoy seguro de que todo el mundo está familiarizado con esto. Alguien ha tenido que pasar por esto, tal vez tú lo has pasado tú mismo, pero alguien va a la sala de emergencias y tiene dolor en el pecho y dificultad para respirar. Lo que está sucediendo aquí es que hay una no conformidad. es una indicación de que hay alguna deficiencia en uno de los procesos del sistema de que se ha producido una no conformidad.

Y esa no conformidad es básicamente una manifestación de un problema subyacente. Entonces alguien aparece en la sala de emergencias con dolor en el pecho y dificultad para respirar. Ahí hay una inconformidad. Es una manifestación de un problema subyacente. ¿Qué sucede cuando aparecen ahí con dificultad para respirar y dolor en el pecho? Bueno, el personal del hospital, el médico, van a reaccionar de inmediato. Van a hacer algunas cosas para tratar de contener el síntoma, la inconformidad. Ellos van a tratar de traerlo de nuevo bajo control Van a tratar de eliminar algunos de los síntomas de no conformidad, si se quiere. Entonces podrían hacer cosas como administrar nitroglicerina, medicamentos para la presión arterial, medicamentos para el dolor, oxígeno, ese tipo de cosas. Entonces lo que está sucediendo aquí es un proceso de corrección. Están ahí. Es una medida reactiva destinada a eliminar y contener el impacto de la no conformidad que está sucediendo.

Entonces como están abordando la inconformidad, entonces una vez que tienen cierto control sobre los síntomas, la inconformidad un poco, inician una investigación de por qué el paciente está experimentando el dolor y la dificultad para respirar. Entonces empiezan a realizar algunas pruebas. Podrían hacer una prueba de esfuerzo, un angio, ECG, algunas de esas cosas. Entonces lo que esto es realmente es el inicio del análisis de causa raíz. Entonces este paciente se presentó, hay una inconformidad que se manifiesta. Ahora están comenzando un análisis de causa raíz y la intención de este análisis de causa raíz es realmente encontrar una causa raíz de esa no conformidad. Entonces por eso empiezan las pruebas y las cosas que van a hacer. Y en esa prueba, el médico podría encontrar una arteria bloqueada que está causando el dolor y la falta de respiración. así que en este punto, el médico identificó una deficiencia. Y esto es importante aquí. Quiero que hablemos de esto un poco más. pero la deficiencia puede no ser la causa raíz.

Y en este punto, el análisis de causa raíz derivó en una deficiencia, una desviación en los procesos del sistema que derivó en un resultado inadmiso. por lo que es una deficiencia en el sistema que se ha identificado y el médico abordará esa deficiencia al en este caso colocan un stent en la arteria para devolver el flujo sanguíneo al sistema eliminar el dolor torácico reducir la dificultad para respirar. Entonces nuevamente esta es otra corrección que es un paso que se está dando. Es una medida reactiva dirigida a eliminar la no conformidad que está ocurriendo. Bien. Entonces, está eliminando la no conformidad, pero tenga en cuenta que en este momento puede que aún no sea la causa raíz. Y entonces y aquí es donde esto va a cobrar importancia. Hablaremos de esto viniendo aquí arriba. Pero el médico continúa la investigación en este punto. Simplemente no se detiene ahí. Continúa la investigación. Comienza a examinar las posibles causas de la arteria bloqueada. Entonces, quiere saber por qué la arteria bloqueada estaba ahí en primer lugar. Entonces, está cavando más profundo. Y esto es lo que va a ser importante sobre la causa raíz. Causa raíz.

Cuando estás realizando una causa raíz y tropiezas con una deficiencia a través de las investigaciones y exámenes que estás haciendo, el análisis que estás haciendo, no te detengas solo en la deficiencia. No querrás simplemente rayar la superficie. Quieres cavar profundo y llegar a la causa fundamental subyacente. Y eso es lo que va a hacer aquí el doctor. Van a seguir investigando. Entonces, podrían comenzar a interrogar al paciente sobre hábitos alimenticios y ejercicio y realizar análisis de sangre y buscar cosas que pudieran estar relacionadas con por qué ocurriría una arteria bloqueada. Y esto es una continuación del análisis de la causa raíz. Comenzó cuando se presentaban los síntomas y entraban, empezaron a hacer pruebas e iniciaron el análisis de causa raíz. Encontraron una deficiencia. Continúan con el examen y continúan el análisis de causa raíz porque realmente lo que están haciendo es que están haciendo un análisis más sistemático. Están cavando profundamente para encontrar esa causa fundamental, esa causa subyacente fundamental, esa causa raíz que permitió que esa no conformidad ocurriera en primer lugar. Entonces es un examen detallado.

Realmente están tratando de entender más sobre todo el sistema, no solo la parte que vieron que estaba relacionada con la no conformidad. Entonces continúan con la causa raíz. Entonces lo que el médico encuentra en esta investigación es que el colesterol del paciente es alto y la dieta del paciente es alta en grasas y baja en fibra. No hacen ejercicio. Así que ahora el doctor está llegando al punto de una causa raíz. Ha encontrado algo más fundamental subyacente en el proceso que permiten en el sistema debo decir que permitió que uno de los procesos en el sistema se desviara y provocara una inconformidad. Entonces cuando piensas en la inconformidad, la dificultad para respirar y el dolor que estaban teniendo relacionado con la arteria bloqueada, ese es un sistema en el cuerpo que tiene una variación que está causando esa inconformidad. Todo el cuerpo no está fallando, pero hay algo más profundo en el sistema que permitió que ese proceso fallara. Y lo que el doctor encontró a través de su investigación de causa raíz fue que su dieta no era buena ya que causaba colesterol alto y cosas así y terminaron con una arteria bloqueada. Entonces encontró la causa raíz básica subyacente.

Entonces lo que hace el doctor en este punto es que cambia la dieta. Hace que el paciente siga una dieta baja en grasas y alta en fibra, implementa una rutina de ejercicios, cosas así. Entonces ahora se está llevando a cabo una acción correctiva. Esta acción se implementa para atender lo fundamental, la causa raíz fundamental subyacente de la no conformidad que se detectó que alertaba a todos de que había un problema en el sistema pero el análisis de causa raíz los llevó a la causa raíz fundamental subyacente y eso es lo que se está abordando ahora a través de la acción correctiva. Luego, el médico verifica qué otros riesgos potenciales podría tener el paciente. Ahora que los conoce de su dieta y cosas y sabe que tenían una arteria bloqueada, podría estar preocupado por otras cosas. Podría empezar a mirar la presión arterial. Podría estar preocupado por la diabetes u otras dolencias relacionadas con la dieta que podrían ocurrir en otros sistemas o procesos dentro del sistema. entonces lo que está haciendo en este momento entonces es que está comenzando en la acción preventiva.

Está buscando acciones a tomar para eliminar una causa de una posible no conformidad que aún no ha ocurrido. Sabe que hay un potencial para que las cosas ocurran. Por lo que busca posibles inconformidades que aún no han ocurrido. Entonces es una acción preventiva. Es una acción proactiva. Está llevando a cabo una acción preventiva en este momento. Y luego el médico programó visitas de seguimiento con el paciente, verificaciones para ver que se está siguiendo la dieta. Podría interrogarlos sobre su dieta o rutina de ejercicios, hacer más pruebas y cosas así. Y en este punto esto es verificación. Ahora el médico está en el proceso de acciones que ha tomado para asegurarse de que las acciones correctivas y las acciones preventivas que ha puesto en marcha han sido debidamente implementadas y que están conteniendo y son efectivas para atender la causa raíz y la han eliminado del sistema. Así que ese es solo un ejemplo simple usando una dolencia con la que todos están familiarizados con cómo se aplica todo esto y las mismas cosas que el mismo proceso aplicaría dentro de tu empresa y los procesos que tienes en tu empresa.

Y viniendo aquí en unos minutos, les voy a mostrar algunos ejemplos de cosas que suceden dentro de los procesos de manufactura en la industria alimento que utilizan los mismos conceptos y las mismas aplicaciones que llevaron a un hallazgo de una causa raíz, una acción correctiva y acciones preventivas y cosas por el estilo. Entonces, bien. Entonces, hablamos de que el enfoque de esto realmente va a estar en la causa raíz. Y esto es lo que realmente quiero que entiendan sobre la causa raíz a partir del ejemplo que acabamos de dar con el médico. el doctor tenía que entender la diferencia entre una deficiencia en un sistema un proceso en el sistema y la causa raíz subyacente de lo que está pasando con el sistema. Y el médico podría haber llegado fácilmente al punto en que encontró la arteria bloqueada y dijo: “Ah, ahí está la causa raíz, poner el stent como correcto y llamarlo una acción correctiva y luego liberar al paciente y luego nunca llegar a esa causa fundamental subyacente que era la dieta y el paciente probablemente estaría de vuelta en algún lugar entre dos a cinco años con el mismo problema.

Entonces el médico tuvo que entender la diferencia entre la deficiencia y la causa raíz. Entonces cuando encontró una deficiencia, no confundió eso con causa raíz. Siguió encontrando la causa raíz real y siguió cavando. Por lo que es importante en un proceso efectivo de acción correctiva y preventiva entender la diferencia entre la causa raíz y la deficiencia. Nuevamente, la causa raíz es esa ruptura fundamental en el sistema que permite una desviación o variación en los procesos del sistema que resultan en una no conformidad. la deficiencia es esa variación en ese proceso donde ese proceso está en cierto modo no haciendo lo que se supone que debe hacer ahora y creando una no conformidad, un síntoma que puedes ver que se manifiesta como una inconformidad. así que asegúrate de entender la diferencia entre la causa raíz y una deficiencia en el sistema para que no te detengas en la deficiencia, se pasa a la causa raíz. Y todo el punto aquí es cavar profundo. No se limite a rayar la superficie. Excava profundamente para asegurarte de encontrar la causa raíz. Un análisis de causa raíz realmente te ayuda a definir las desviaciones en el proceso que podrían causar una deficiencia que resulte en una no conformidad.

Entonces en el caso del médico, él inició un análisis de causa raíz que lo llevó a esa deficiencia, pero tienes que continuar con el análisis de causa raíz para asegurarte de llegar a la causa raíz. Entonces, la causa raíz te ayuda a encontrar esa deficiencia, pero también te lleva a la causa raíz fundamental subyacente. Y esa deficiencia va a ser importante para ayudarte a determinar eso. Y voy a mostrarte un ejemplo que viene aquí arriba de cómo funciona eso. y luego una vez que llegas a esa causa raíz subyacente, entonces puedes implementar acciones correctivas efectivas. Entonces para hacer eso, para llegar a esa causa raíz, realmente se necesita un análisis de causa raíz. Y cuando nos fijamos en la definición del término análisis, significa examinar algo en detalle. Y realmente lo estás examinando en detalle con el fin de averiguar y descubrir más sobre ese proceso ese sistema que estás viendo. Por lo tanto, se necesita un análisis de causa raíz para pasar por ese proceso para comprender dónde están ocurriendo las fallas y cuál es la causa raíz fundamental y abordar esa causa raíz. Por lo que un proceso CAPA efectivo tiene que tener una causa raíz efectiva.

Si no tiene una causa raíz efectiva, no va a abordar la causa raíz y eliminar el problema de que ocurra. Una causa raíz eficaz elimina un problema porque elimina la causa raíz del sistema y el problema no se repone. Si tienes una CAPA cautiva ineficaz y no estás abordando la causa raíz, probablemente vas a estar haciendo algunas correcciones y actividades de contención para abordar la no conformidad porque si tienes una no conformidad, estás corriendo tu línea, algo, tienes alguna no conformidad que se muestre, vas a hacer cosas para abordarlo. Podrías poner las cosas en espera, podrías recurrir a cosas, podrías reempacar cosas, podrías estar, sea lo que sea que vayas a hacer. pero si no llegas a la causa raíz, nunca harás una acción correctiva o una acción correctiva efectiva. Y lo que pasa es que el problema continúa porque no abordó y eliminó la causa raíz. El problema continúa y luego solo resulta en frustración para ti porque siempre vas hacia atrás mirando lo mismo diciendo: “Tuvimos este problema. Pensé que arreglamos esto.

Está de vuelta otra vez”. Y probablemente sea porque no llegaste a la causa raíz. Entonces, la pregunta es ¿por qué suelen ocurrir fallas en el análisis de causa raíz y en los procesos de capital? Se reduce a un par de cosas. No entender la diferencia entre una deficiencia en el sistema y la causa raíz y una empresa se detiene en la deficiencia pensando que encontraron la causa raíz. Entonces en el ejemplo del médico, encontró una arteria bloqueada, se pone un stent. Cree que la arteria bloqueada es la causa raíz. Pone el stent piensa que ha llevado a cabo una acción correctiva. y nunca abordó la causa raíz básica fundamental subyacente. Entonces va a volver otra vez. Por lo tanto, no entender esa diferencia es una de las razones por las que fallan los procesos de análisis de causa raíz y acciones correctivas. U porque esencialmente a lo que se reduce es que estás malinterpretando la deficiencia en el sistema para la causa raíz. Entonces no te detengas en la deficiencia. Ir a la causa raíz básica subyacente. Excavar profundo.

Entonces, cuando estamos hablando de un proceso CAPA, hay tres cosas que van a ser importantes en el proceso CAPA pro que gira el proceso CAPA cuando se trata de encontrar la causa raíz en tu sistema para que puedas abordarla y eliminar la no conformidad y esas son la propia no conformidad, la deficiencia de la que hablamos en el sistema y la causa raíz propia. así que siempre tendrás a los tres en un proceso en un proceso en diferentes grados y puede tener más de uno. Puede haber más de una deficiencia que resulte en una no conformidad y puede haber más de una causa raíz. Así que tienes que asegurarte de nuevo de cavar profundo. Pero entender que estas tres cosas en su relación es importante para llevar a cabo un análisis eficaz de la causa raíz y corran un proceso de acción correctiva y preventiva. Y este diagrama ayuda a ilustrar eso.

Entonces, lo que sucede en el sistema es que hay esta raíz fundamental subyacente causa esta falla fundamental del sistema en algún lugar ha habido alguna variación que se ha producido en el sistema que impacta los procesos que están teniendo lugar en ese sistema y esos procesos luego comienzan a variar y dan como resultado una no conformidad algo que se ve. Entonces siempre hay una causa raíz que lleva a cualquiera que sea la deficiencia, la variación en el sistema es la que causa la inconformidad. Y para eliminar esa inconformidad por completo y evitar que se repitan, hay que volver a la causa raíz. Tienes que deshacerte de la causa raíz. Y la razón por la que esta relación es importante es porque es lineal. Y lo que eso significa es porque es lineal, es lo que puedes usar a través de tu proceso de análisis de causa raíz y comenzar con la no conformidad. La inconformidad se manifiesta. Entonces tienes una línea que está corriendo. Tienes un producto que arranca, surge alguna no conformidad. Podría ser bajo peso o algún defecto así y piensas, oh, ¿qué está pasando aquí?

Y empiezas, pujando para averiguar qué está pasando y empiezas a ajustarte haciendo ajustes de máquina y comprobando cosas. Entonces algunas de esas cosas estás empezando a hacer algunas correcciones y actividades de contención, pero ahí es donde va a comenzar la causa raíz. Una vez que se manifiesta una no conformidad, tienes un problema en el sistema. Vas a iniciar un análisis de causa raíz. Y lo que quieres hacer es porque esa causa raíz llevó a una deficiencia que resultó en una no conformidad. Desea tomar esa no conformidad y comenzar a evaluar y rastrear hacia atrás tratando de averiguar qué está mal en el sistema y sus procesos. y eventualmente lo llevará de regreso a una deficiencia en uno de los procesos del sistema que ahora puede ayudarlo a señalar dónde puede estar la causa raíz. Si entiende, discúlpeme, cuál es la falla en el proceso que está resultando en la no conformidad, esa falla le da alguna indicación de lo que podría estar sucediendo en el sistema como una causa raíz para permitir que se produzca esa falla.

Entonces en el ejemplo lo que le dimos con el paciente cuando el médico encontró la arteria bloqueada entonces empezó a pensar en cuáles son las cosas que podrían estar causando esa deficiencia por eso empezó a mirar su dieta y cosas así. Por lo tanto, da una pista sobre a dónde podría necesitar ir. Pero asegúrese de que está haciendo una evaluación exhaustiva. Pero la clave aquí es que puede usar este proceso para trabajar su camino de regreso a la causa raíz y usar cada una de estas, la no conformidad, la no conformidad, la deficiencia para llegar a la causa raíz. Y no te detengas en la deficiencia porque si te detienes en la deficiencia no llegas a raíz de causa. Utilice la deficiencia como trampolín para enraizar la causa. Asegúrese de encontrar el problema fundamental básico subyacente y abordar esa causa raíz a través de una acción correctiva y elimínelo del sistema para que la no conformidad no se repita. Simplemente voy a revisar esta tabla rápidamente porque sé que tenemos una restricción de tiempo aquí. pero esta tabla básicamente muestra un tipo de diferencias y solo voy a hablar de las diferencias entre la causa raíz y la deficiencia. La no conformidad también aparece aquí.

Voy a meterme en algo de eso pero no en todo eso. Pero una causa raíz es una falla fundamental en el sistema y por lo general es una variación sutil en los procesos normales del sistema que realmente no aparece y salta frente a ti. Por lo general, es porque es una variación sutil. Es muy vago y ambiguo y no obvio. Entonces, no se muestra por sí mismo. y por lo general va a estar directamente relacionado con la deficiencia que eventualmente encontrará que resultó en la no conformidad. Pero para llegar a la causa raíz, se requiere un examen exhaustivo del sistema y sus procesos. No puedes simplemente detenerte en, la deficiencia, rascar la superficie y pensar que la encontraste. Realmente tienes que cavar profundo. El déficit por otro lado en el proceso debido a que la causa raíz ha permitido que se produzca esta desviación del proceso entonces hay una falla y una variación no intencionada en el proceso debido a esa causa raíz y es una falla especifica. entonces esa falla específica está típicamente en un proceso identificado como en el ejemplo de un paciente fue una artería. y típicamente es distintivo y detective. Entonces detectables para que pudieran encontrar eso cuando lo encontraron.

Era muy distinto lo que estaba pasando allí. y está directamente relacionado con la causa raíz y con la desviación. Ese es el puente entre ambos. Pero cada uno requiere un análisis de causa raíz también. Y en ese análisis de causa raíz se requiere de esta inspección focalizada de procesos y cosas en el sistema para identificar esa deficiencia. Pero tienes que continuar con una inmersión profunda en ella para llegar a la causa raíz. Así que asegúrese de que nuevamente el punto aquí es llegar a la causa raíz. No te detengas en la deficiencia. Entonces hay un proceso de seis pasos que básicamente se utiliza en el proceso de acción correctiva y preventiva. Y con lo que empieza es que empiezas con tu problema. y vas a un problema que ocurre tu no conformidad ocurre. Vas a empezar con el problema. Vas a describir cuál es el problema. y la no conformidad en detalle, ese tipo de cosas. Va a recopilar datos relacionados con ese problema para ayudarle a evaluar e iniciar su análisis de causa raíz.

Va a realizar el análisis de causa raíz para identificar la causa raíz y la falla en su sistema y luego va a identificar las acciones que puede tomar contra esa causa raíz. Y luego vas a implementar esas acciones contra esa causa raíz. Y luego, una vez que se implementen, vas a hacer una verificación donde vas a buscar y asegurarte de que se hayan implementado correctamente y que sean efectivos. Entonces de nuevo, con el problema, vas a describir el problema en detalle. Y recuerda, es el punto de partida. Aquí es donde todo lo que tienes una inconformidad que se ha dado. Ahora eso te dice que hay una manifestación de que hay un problema subyacente en el sistema. Ese es el punto de partida. Así que asegúrate de describir el problema en detalle, lo que está pasando, para que tengas buena información para comenzar a trabajar en tu análisis de causa raíz. Y luego su análisis de causa raíz. Vas a reunir cualquier información pertinente.

Podría ser registros de producción, registros de mantenimiento, registros de saneamiento. Podría ser no conformidad, cualquier cosa que necesite para ayudarle a investigar y resolver el problema pro que está teniendo. Y luego el análisis de causa raíz, como dije, es el análisis de causa raíz va a estar comenzando con toda esa información, sabiendo cuál es el problema, y vas a empezar a hacer una inmersión profunda en los procesos del sistema. realmente vas a hacer una evaluación sistemática buscando esa causa raíz básica fundamental y continuar hasta que hayas identificado la causa raíz. no te detengas en la desviación y luego una vez que def identifiques la causa raíz vas a determinar qué acciones son apropiadas para eso y puede haber nuevamente más de una causa raíz o una deficiencia. asegúrate de qué acciones vas a tomar contra ellos y no te detengas en la deficiencia. Y una vez que identifica las acciones que va a tomar, identifica todas esas acciones para cosas como correcciones que podría necesitar hacer.

Vas a identificar cuáles son las acciones adecuadas a tomar para tu acción correctiva para eliminar la no conformidad, la causa raíz y eliminar del sistema para evitar que la no conformidad vuelva a repetirse. Y luego las acciones preventivas que podrías tomar para abordar las no conformidades que no han ocurrido, pero existen posibles no conformidades que podrían. Entonces, vas a pasar por ese proceso y las correcciones podrían ser cosas como detener la producción, mantener el producto, podría ordenar, inspeccionar ese tipo de cosas. Las acciones correctivas podrían ser cualquier cosa. Podría ser reparar equipos, cambiar procedimientos, lo que sea. Pero realmente está destinado a abordar la causa raíz y eliminar la causa raíz del sistema para evitar la no conformidad. Y luego nuevamente, las acciones preventivas son acciones que tomarás y que son proactivas. Y luego la verificación veric nuevamente está pasando por el proceso de asegurarse de que las acciones se hayan implementado de manera adecuada y sean efectivas. Y entonces esto es solo un ejemplo de un formulario simple para hacer un proceso de seis pasos porque cuando haces este proceso, lo documenta.

Tienes que documentar tu proceso de acción correctiva y preventiva. Así que asegúrese de documentar todos esos pasos. ¿Cuál fue el problema? ¿Qué datos teníamos relacionados con el problema? ¿Cuál fue el análisis de causa raíz? y cuáles fueron nuestros hallazgos, qué acciones se identificaron que deben tomarse ya sea para correcciones, acciones correctivas o preventivas y qué acciones se implementaron y luego verificar si fueron efectivas o no. Por lo que documentar es importante documentarlo. Voy a pasar por estos rápidamente porque quiero llegar a los ejemplos que tenemos de manufactura.

Entonces tienes varias herramientas disponibles en tool, digo herramienta, en realidad es un método, el proceso 8D, un enfoque orientado al equipo, un enfoque disciplinado discip y es una inmersión profunda y realmente es un método muy formal para pasar por ese proceso que acabamos de describir y te lleva a través de ese proceso donde te preparas, reúnes la información que formas un equipo, describes el problema que realizas tus acciones de contención o contención provisional o correcciones, tú, haga un análisis de causa raíz y lleve a cabo acciones preventivas y correctivas a partir de eso análisis de causa raíz. te aseguras de que se implementen y validen y luego haces tus acciones preventivas de prevención para asegurarte de que si hay algo que la posible causa raíz que necesitas abordar sea aborda. entonces es un proceso muy detallado. La herramienta 5 Whys es muy simple. Me gusta usar esto como orientado al equipo. Es simple. Es rápido y eficaz. Es simplemente un proceso donde empiezas con la pregunta tienes una no conformidad. ¿Por qué? ¿Por qué ocurrió esto? Y la respuesta a eso se convierte en una X Y. La respuesta a eso se convierte en una X Y.

Y típicamente hasta llegar a aproximadamente la quinta Y, tienes la respuesta, pero vas más allá de la quinta Y. Si no tienes la respuesta, haz seis 78 Ys si tienes que hacerlo. Y si no lo encuentras a través de los 5 Whys, entonces trae otras herramientas u otros métodos como el AD o algunas otras herramientas que estén disponibles. Hablamos de la espina de pescado. Todo el mundo, creo, probablemente esté familiarizado con el diagrama de espina de pescado. Hace mucho que existe. Está orientado al equipo, fácil de usar, captura mucha información. Es una inmersión profunda, y lo que hace es ayudarte a ver las relaciones entre los procesos. y típicamente mira seis cosas: máquinas, métodos, materiales, medidas, mano de obra y el medio ambiente. y todo está mapeado en un diagrama donde estás viendo esas cosas y documentando ¿por qué sucede esto? ¿Cómo podría estar contribuyendo esto a ello? Is/Es No es una herramienta favorita mía. Está orientado al equipo. También es fácil de usar. Captura mucha información de diferentes disciplinas, pero lo que hace es resaltar anomalías en el sistema que pueden ayudar a apuntar a la causa raíz.

Entonces eso es una profunda profundidad. así de nuevo, básicamente Is/Es No es solo mirar el qué, cuándo, dónde, quién es, cómo de lo que está sucediendo y lo que no está sucediendo. ¿Qué pasó, cuándo sucedió, cuándo no sucedió? ese tipo de cosas. y empiezas a armar un documento que muestre dónde están ocurriendo las anomalías. Entonces quiero mostrarles algunos básicamente un estudio de caso aquí. Estos son ejemplos reales con los que trabajé con clientes que tenía. Entonces en este ejemplo en particular, tuve un cliente que tenía un problema con que los empleados no se lavaran las manos y se estaban frustrando. Estaban anotándose en auditas. estaban teniendo cosas escritas en su contra en inspecciones regulatorias y cosas así y lo intentaron todo para arreglarlo. hacían descapacitación de readiestramiento de empleados, hacían disciplina y todo ese tipo de cosas pero aun así la gente no se lavaba las manos. Entonces me pidieron que viniera y ayudara. Entonces, lo que hice fue entrar e hice un sencillo 5 Whys.

Y lo que hice fue salir al donde está la sala de descanso en un descanso y esperé a que terminara el descanso y vi a la gente salir por la estación de lavado de manos para regresar a las estaciones de trabajo. Y mientras pasaban vi a un par de personas que no se lavaban las manos. Entonces, los detuve y les hice preguntas. Y la primera pregunta es, ¿por qué no te lavas las manos? Y la respuesta común que obtuve es que no hay tiempo suficiente antes de que tengan que reportarse a su estación de trabajo. Entonces en este escenario en particular, hay una campana que sonó. Cuando sonó el timbre, tenían dos minutos para llegar a su estación de trabajo. Bien. Entonces la siguiente pregunta es, ¿por qué no hay suficiente tiempo? Y la respuesta común fue, siempre hay largas colas en el fregadero. Entonces la siguiente pregunta es, ¿por qué hay largas filas en el fregadero? Y la respuesta de todos fue que no hay suficientes sumideros para que todos en el departamento básicamente puedan pasar en ese período de tiempo de dos minutos y regresar a su estación de trabajo. Así que se saltaban lavarse las manos para asegurarse de que regresaban a su estación de trabajo y no se atracaran.

Entonces, la siguiente pregunta es ¿por qué no hay suficientes sumideros? Y esa no es una pregunta para los empleados. Entonces esto fui a la gerencia dijo ¿por qué no hay suficientes sumideros? Y dijeron bien teníamos programados seis lavabos para ser instalados pero el mantenimiento solo se permitió instalar dos. Entonces la pregunta se convierte en por qué solo se permitió el mantenimiento para parar instalar dos. Y la respuesta fue que los sumideros se recortaron del presupuesto de mantenimiento como una medida de ahorro de costos. Entonces en este proceso aquí se puede ver en el tercero por qué básicamente llegamos a una deficiencia en el sistema pero aún no es realmente la causa raíz. La causa raíz fue en cuando llegamos al número cinco y tal vez incluso un poco más allá de eso porque surgieron más preguntas pero solo por el bien de este ejemplo y que se documentó de esta manera. Entonces la verdadera causa raíz fue que la alta dirección no contaba con un proceso establecido para evaluar el impacto de los GMPS en el programa de inocuidad alimentaria para los cambios presupuestales que realizaban.

Entonces lo que hicieron es que implementaron un proceso donde se presentaron los cambios presupuestales al director de inocuidad alimentaria y él determinó si tuvieron impacto o inocuidad alimentaria o no y si lo hicieron entonces hay unos próximos pasos que se tuvieron que dar y si no entonces se pasó el método presupuestal. Entonces ese es un ejemplo de cómo se puede usar un 5 Whys y cómo ese todo el proceso de acción correctiva y preventiva entra en juego porque tuvimos una no conformidad que ocurrió. Eventualmente a través de un análisis de causa raíz llegamos a una deficiencia en el sistema y luego llegamos a la causa raíz fundamental subyacente. Entonces para la deficiencia instalaron algunos sumideros más como corrección y acción en la medida de contención. En realidad empezaron a dividir el tiempo de descanso así que no todos los empleados iban a romper al mismo tiempo así que tuvieron tiempo de lavarse las manos. Ahora bien, la última que quiero pasar por aquí con ustedes rápidamente es esta fue una para un proceso de fabricación donde tenían línea de producción que estaba haciendo una galleta recubierta con chocolate y están teniendo pesos que variaban fuera de los límites aceptables.

Entonces, la pregunta es, ¿por qué los pesos varían fuera de los límites aceptables? Y a través de la investigación nuevamente, ahora esto tomó tiempo. Digo 5 Por qué son fáciles y rápidos, pero este en realidad tardó unos 3 días en llegar al pro la respuesta que buscábamos aquí para finalmente resolver este problema. Pero cuando preguntamos por qué varían los pesos notamos a través de la investigación que el depositante de depósitos era pesado en la mitad de los golpes. Entonces la pregunta se convierte en por qué el depositante es pesado en la mitad de los golpes y en esa investigación descubrimos que el trazo del depositante variaba más allá de sus límites aceptables. Por lo que el ictus no se estaba quedando dentro de sus límites de control. Entonces, ¿por qué varió el derrame cerebral? pues encontramos el rodamiento en una varilla de carrera en el depositante estaba desgastada. Por eso el trazo fue variando. entonces hay de nuevo nosotros lo que hicimos es una corrección aquí. Arreglamos el rodamiento en el sistema y eso volvió a tener la estela bajo control. Eliminó la no conformidad pero aún no era la causa raíz. Entonces, la pregunta es ¿por qué falló ese rodamiento? Entonces al comenzar con ese proceso, dijimos ¿por qué se desgasta el rodamiento?

Bueno, lo que descubrimos es que el rodamiento fue calificado por 500 horas y ha sido servicio durante 800 horas. Entonces la pregunta es ¿por qué estuvo en servicio durante 800 horas? Y lo que descubrimos la respuesta fue que cuando hay un mecánico capacitado para realizar esa actividad y está fuera de baja médica. Entonces, básicamente la causa raíz aquí era que no tenían un proceso en marcha para asegurarse de contar con personal de contingencia adecuado capacitado en actividades clave para mantener los procesos funcionando. Entonces nuevamente el tercero por qué encontramos la deficiencia. El quinto por qué llegamos a la causa raíz. Y puedes ir más profundo. Podría ser más que Whys. Puedes ir más profundo. Ve tan profundo como tengas para llegar a la causa raíz, pero no te detengas en la deficiencia. Continuar. Ese es todo el punto. Este es solo un ejemplo rápido de Is/Is Not. No voy a pasar por esto, pero básicamente lo que esto hizo es mirar esa línea de depósito de la que estábamos hablando. Y un buen ejemplo del Is/Es No. Si miras la segunda línea aquí, dice que era pesado en la línea 37, pero no en la línea 38s y 39. Entonces, enseguida, eso apunta a equipo. Eso nos dice que algo está pasando en la línea 37.

Podría pasar por todo esto. No me voy a tomar el tiempo para hacer no quiero dejar tiempo para preguntas, pero así es como usas estas herramientas. También, un diagrama de espina de pescado. Lo mismo. Nosotros mapeamos eso. Se puede ver que tenemos cosas bajo máquina, materiales, métodos, mano de obra, medidas. discutimos todas esas cosas. De nuevo, no voy a entrar en todos los detalles. pero estas son herramientas que puedes usar. Y este diagrama de espina de pescado nuevamente te muestra las relaciones entre los diferentes procesos que están ocurriendo. Entonces en ese proceso de seis pasos, así es como eso se vería de inmediato. Definimos cuál era el problema, todos los datos que se recopilaron, el análisis de causa raíz y lo que encontramos ahí es la causa raíz, las acciones que se identificaron, las acciones que se tomaron y luego la verificación de esas acciones. Así que asegurarse de documentar todo lo que es importante. Entonces dicho eso, creo que tenemos algo de tiempo aquí para algunas preguntas.

LeAnn Chuboff: Oye, bueno, gracias por toda esa información. Eso fue fantástico. Y sí teníamos preguntas que entrar. Entonces, voy a empezar con esta pregunta. Entonces, en su experiencia, ¿cuál es el error más común que cometen los sitios y las organizaciones al realizar análisis de causa raíz? Y ¿cómo puede como qué puede hacer el sitio para evitar eso?

Arlen Keller: En mi experiencia, el error más común que se comete es llegar a una deficiencia en el sistema e identificarla como la causa raíz. ellos identifican erróneamente la deficiencia que encontraron como causa raíz. y para mí la forma de evitar eso es siempre con los clientes con los que trabajo es cuando identifican una deficiencia en el sistema y ellos piensan que es la causa raíz, siempre los animo a continuar con el análisis de causa raíz para averiguar esa cosa que encontraste como deficiencia está ocurriendo porque seamos sinceros, todo el mundo está presionado por el tiempo. Y en el ejemplo, el depositante que mostré con el rodamiento, están revueltos tratando de averiguar qué está pasando. Entonces, pasamos por este proceso de causa raíz. Encontramos el rodamiento que está mal y reemplazamos el rodamiento. Y una vez que reemplace el rodamiento, ahora el sistema vuelve a funcionar. Tus pesos vuelven a tener el control y todo se ve bien. Y como todo el mundo está presionado por el tiempo, entonces dicen: “Oh, esa fue la causa raíz. Estamos bien para ir.

Sigamos adelante”. y necesitan seguir cavando más profundo para asegurarse de que encuentran esa causa subyacente por la que ese rodamiento salió mal porque en ese caso si se hubieran detenido ahí simplemente volvería a ocurrir.

LeAnn Chuboff: Si. Y si realmente buscarían para ver si había un cambio en el proceso o en el equipo o lo que sea a saber para entender mejor por qué ese rodamiento no se reflejó en todo el proceso. Entonces ese tipo de entra incluso en la gestión del cambio y en conseguir que la gente se involucre. Así que eso es un webinar para otro día. Pero alguien había publicado mientras hablabas de la causa raíz que no es la causa raíz más fundamental de cualquier deficiencia, en última instancia, una falla de la alta gerencia del el sitio para administrar adecuadamente el sistema o comunicarse o lo que sea. ¿Encuentras que sé que ese fue un tema de conversación durante mucho tiempo ya que aquí están los temas que tenemos y siempre va a la cultura de inocuidad alimentaria. ¿Cuál es tu opinión al respecto?

Arlen Keller: Creo que es que hay problemas las causas fundamentales subyacentes que se pueden rastrear hasta la administración del sistema pero no todas las causas raíz fundamentales se remontan a la gestión del sistema. es cuando paso por estos procesos con empresas como los dos ejemplos que di ambos de esos tipos regresaron a procesos la causa raíz estaba en un proceso procesal básicamente. Entonces para el lavado de manos que era gerencia estaban haciendo cosas para recortar presupuestos y no entender realmente cómo afectaba a la inocuidad alimentaria. Entonces sí se relaciona con la cultura de inocuidad alimentaria, ese tipo de cosas. Pero en el ejemplo portante que di, se volvió a no tener a las personas adecuadas capacitadas y desde un punto de vista gerencial, los procesos que estaban en marcha estaban destinados a tener a la gente capacitada. pero lo que no entendieron es que había procesos clave que necesitan contar con personas capacitadas y personal de contingencia sobre. Por lo que está indirectamente relacionado con la administración, no directamente relacionado con la administración. Pero entonces diría en mi experiencia, hay cosas que están relacionadas con la gestión, pero no todo lo es.

Encontrarás cosas que no están directamente relacionadas con la gestión.

LeAnn Chuboff: Entonces, ¿qué sucede si no puede identificar la causa raíz?

Arlen Keller: Esa es una buena pregunta y ese es básicamente el tema con el que todos se ocupan cuando pasan por un análisis de causa raíz y no encuentran una causa raíz. En ese caso, lo que siempre hago con mis clientes es que hay que poner algún proceso en marcha para comenzar a monitorear cosas sobre el sistema que son importantes para la desviación que se produjo para tratar de construir información para eventualmente llegar a una causa raíz. porque diría que yo diría que probablemente el 90 98% de los procesos con los que trabajo, eventualmente llegamos a una causa raíz. Probablemente hay alrededor del 2% donde es una lucha encontrar eso. Pero si pones un buen programa en su lugar para comenzar a monitorear cosas, rastrear cosas ese tipo de cosas para el peso, ejemplo si no hubiéramos encontrado una causa raíz ahí habríamos comenzado a rastrear pesos con mayor frecuencia evaluando información estadística del proceso sobre eso. tratando de obtener alguna información que nos apunte en una dirección. porque francamente hay momentos en los que no encuentras una causa raíz y necesitas estar preparado para poner un plan en marcha que te ayude a monitorear ese sistema y realizar un seguimiento de lo que está pasando.

Entonces, cuando una causa raíz ocurre si esa no conformidad particular vuelve a ocurrir ahora, al menos tiene alguna información pertinente apuntando hacia esa no conformidad.

LeAnn Chuboff: Tal vez lo que estás diciendo es como mirar otros puntos de recolección de datos que puedes hacer para apoyar eso. un par de preguntas más. ¿Cuáles son algunas de las ventajas y desventajas de algunos de los métodos y herramientas de análisis de causa raíz? ¿Y es una buena idea tener más de un método para determinar esa causa raíz? ¿es eso más eficiente que usar solo uno? Entonces tal vez en su, el ejemplo anterior en cuanto a qué si no pudiéramos encontrar una causa raíz, ¿simplemente va a cambiar a un método diferente? ¿Hay mejores métodos para empezar o, cuál sería tu sugerencia ahí?

Arlen Keller: Entonces, mi sugerencia es que use cualquier método que necesite para lograr la causa raíz. Entonces, por ejemplo, cuando hablamos de los métodos de causa raíz y las diferentes herramientas que están ahí afuera con el ejemplo del depositante que no estaba depositando correctamente, comenzamos con un 5 Whys en eso, pero terminamos haciendo un 8D sobre eso. También teníamos un Is/Es No en eso. Así que, cuando llegamos a un punto en el que teníamos algunas cosas con las que nos topamos que no estábamos seguros de qué camino tomar, discúlpeme, trajimos otras herramientas. No puedo decir que haya una herramienta por ahí que sea mejor que otra herramienta o un método que sea mejor que otro. Si vas a buscar en, como dije, métodos o herramientas de acción preventiva correctiva de Google, vas a encontrar mil cosas diferentes por ahí. Hay muchas herramientas disponibles para ti. Entonces, mi consejo es que se familiarice con todos ellos y use los que sean apropiados a cuál es el problema con el que está lidiando. y solo lo siento. Adelante.

LeAnn Chuboff: Oh, adelante. Tan solo para interponer un poco volviendo al cojinete, ¿empezaste con los 5 Whys y luego te fuiste a la espina de pescado o empezaste con una espina de pescado porque era equipo y sentías que una espina de pescado sería una mejor herramienta? Entonces, usando eso como ejemplo, dio la misma deficiencia y problema pero usa dos métodos diferentes. Entonces, ¿usaste ambos métodos?

Arlen Keller: Nosotros usamos los 5 Whys inicialmente solo un rápido porque los 5 Whys son fáciles de pasar por las preguntas de 5 Whys. Nosotros hicimos un rápido 5 Whys y nos señaló en ciertas direcciones con los 5 Whys. Entonces entonces tomamos la espina de pescado y la Is/Es No y las usamos para desarrollar correlaciones entre procesos y cosas y definir dónde estaban ocurriendo las anomalías. Y luego cuando teníamos toda esa información la juntamos en un 8D. Oh bien. Guau. Muy bien. Si. Entonces, usaste ese fue un ejemplo de donde usas múltiples herramientas y métodos con el fin de identificar mejor dónde estaba el problema y entender mejor ese problema, no solo para arreglarlo en la acción correctiva, sino también para poner esa acción preventiva. Así que, sí. Y desde un punto de vista de acción preventiva, resaltó que algo iba mal con el personal y el mantenimiento y la capacitación.

Entonces tuvimos otras cuatro líneas que fuimos y buscamos los mismos temas en esas otras cuatro líneas y también tomamos un paso de acción preventiva de mirar todos los demás procesos clave en el proceso de fabricación para asegurarnos de que el personal estuviera debidamente capacitado para temas clave en esas otras áreas. Entonces podrías seguir adelante y decir que tal vez hubo mantenimiento o ingeniería o quien no estuviera sobre la mesa cuando hubo un procesamiento o cambio de producto. Si. Excelente. una pregunta más y sé que ya hemos terminado dos minutos, pero una pregunta más y luego hemos respondido a todas las preguntas que están ahí fuera. En realidad, dos más acaban de entrar, pero vamos a poner esos vamos a estacionar esos para otro día. ¿Cómo se diferencia entre un percance menor y algo necesario de un análisis de causa raíz en toda regla? Pero, ¿todo todo no conformidad es todo una inconformidad? ¿Es necesario documentarlo? ¿Ese análisis de causa raíz para cada no conformidad? Entonces, ¿puedes simplemente poner una corrección y alejarte o enraizas el análisis de causa en todo?

Yo voy voy a presentarlo de esta manera. hay momentos donde tienes una no conformidad que ocurre donde probablemente sea apropiado solo hacer una corrección. Y te voy a dar un ejemplo. si estoy afuera en una instalación y estoy caminando por la instalación y ya veo, digamos que veo un utensilio que no está correctamente almacenado. está tendido en una máquina o algo digamos un cepillo de saneamiento. Podría tomar ese cepillo de saneamiento y tomarlo sobre el área de lavado de saneamiento y ponerlo para que lo limpien y decirle a alguien: “Oye, ese cepillo estaba allá”. Y eso es una corrección. Yo me encargé de la inconformidad, la abordé. Pero si paso por ahí y cada semana encuentro un cepillo tendido sobre ese equipo fuera de lugar y empiezo a ver una tendencia, entonces voy a hacer una acción correctiva.

Entonces mi regla general es y esto es creo que probablemente relativamente común a través de la industria es que si veo una tendencia de desviaciones que ocurren contra un estándar de algún tipo entonces voy a hacer una acción correctiva o si hay una no conformidad que ocurre contra una norma que tiene un problema de inocuidad alimentaria relacionado con ella o un problema de calidad del cliente relacionado con ella haré una acción correctiva. Si. Así que sí, eso tiene sentido. Sí. Entonces esas son pero hay veces cosas simples donde podrías hacer una corrección y eso es un incidente aislado pero si ves las tendencias necesitas hacer una acción correctiva. Sí, por eso es tan importante como todos esos requisitos en el código SQF que hablan de tendencias y análisis y gestión del cambio y todo está interrelacionado y así es como construyes tu sistema de inocuidad alimentaria y todo se basa en la mejora continua haciendo análisis de causa raíz poniendo en acción preventiva y brindando una mejora a ese sistema de inocuidad alimentaria. Entonces va a que nunca estamos en un destino de inocuidad alimentaria.

Siempre es ese viaje y es algo que acabas de mencionar ahí es importante y lo platicamos brevemente al inicio de la presentación pero piensa en la acción correctiva y preventiva como un proceso de mejora continua también porque eso es realmente lo que hace. Oh, sí. Realmente es una mejora continua de sus procesos y sistemas. Si. Así es como mejoramos. Absolutamente. Así que bien Arlin muchas gracias y por todos que se quedaron los cuatro minutos extra. Te lo agradecemos. y si quieres saber cuándo es nuestro próximo webinar 360, entra a nuestro sitio web en sqfi.com bajo la pestaña de capacitación. En él se enumerará el próximo webinar 360. Yo también, y no tenemos diapositiva, quiero invitar a todos a squnites. SQFunites está en St.

Louis este año. nuevamente vaya a sqfi.com y su y solo vaya directo a la capacitación y verá una pestaña a sqfunites y golpe si pueden poner eso en el enlace a eso en el chat que sería genial pero si ustedes quieren venir tenemos toda una sesión sobre análisis de causa raíz y acción correctiva y preventiva también tenemos más información en la edición 10 por lo que la edición 10 si no han recibido nuestro boletín de noticias se publicará al principio de marzo justo antes de la conferencia y estamos dedicando realmente muchas sesiones en la edición 10 y aprendiendo sobre los cambios de edición 10 y buen intercambio de conocimientos y aprendizajes. Así que ojalá pueda verte en unites ir a nuestra página web y buscar más oportunidades para aprender. Entonces Arlin nuevamente muchas gracias por tu tiempo de hoy y por compartir tus conocimientos sobre el análisis de causa raíz y la acción correctiva. ¿Alguna pregunta? Yo solo digo que se ponga en contacto con Arlen. Creo que se comunicará contigo muy pronto. Bien. Gracias. Apreciarlo. Gracias a todos. Gracias a todos. ¡Tente un gran día!