Análise da causa raiz e ações corretivas: um breve curso

LeAnn Chuboff diz: Boa tarde, bom dia ou boa noite de onde você for e bem-vindo ao próximo webinar do SQF365. Este webinar é sobre análise de causa raiz e ações corretivas. Por isso, estamos muito felizes em ter Arlen Keller se juntando a nós hoje. Mas antes de começarmos, temos apenas algumas tarefas domésticas. Quero lembrá-lo porque nos juntam os concorrentes da declaração antitruste da SQF e da FMI. Portanto, discussões sobre fixação de preços e boicote de mercados devem ser evitadas. Se acharmos que a conversa está indo nessa direção, falaremos e espero que você faça o mesmo. Esta é a declaração antitruste à sua frente. Se você quiser uma cópia, informe-nos e teremos o maior prazer em enviar uma para você. A seguir, é sobre a Eagle, nosso organismo de certificação patrocinador. Então, acredito que a Eagle é um organismo de certificação SQF para nós há mais de 15 anos, mas eles estão no mercado desde 1994\. E eles são um dos nossos órgãos de certificação de melhor desempenho. E estamos muito satisfeitos por eles poderem patrocinar este webinar. E então o apresentador de hoje.

Portanto, este é meu último slide antes de entregá-lo ao especialista em ações corretivas e preventivas. Mas hoje temos a companhia de Arlen Keller e Arlen é um conhecido e experiente especialista em segurança de alimentos e qualidade. Mais de 45 anos de experiência no setor. No momento, ele é presidente de consultores de Segurança De Alimentos e qualidade há mais de 14 anos. Ele apoiou empresas com consultoria, auditoria, treinamento, preparação para certificações SQF ou outros programas comparados com o GFSI, FSMA, controles preventivos, haccp e sistemas regulatórios de qualidade. Arlen tem uma experiência incrível. Ele trabalhou em empresas como a Hershey Company, Cadbury, Coca-Cola, todas em segurança de alimentos e qualidade. E o que eu sei sobre Arlen, amplamente respeitado por sua experiência em segurança de alimentos, auditoria interna, auditoria de fornecedores, treinamento, controles preventivos e planejamento estratégico. Então, Arlen, estamos muito entusiasmados em ter você aqui e apresentar a causa raiz e a ação corretiva, uma parte muito importante do programa SQF. Então, Arlen, eu vou tirá-lo. Deixa você levar

Arlen Keller diz: Ok. Bem, obrigado, LeAnn. Agradeço tanto a certificação Eagle por patrocinar este webinar quanto a SQF por me ter aqui para fazer a apresentação. Então, vamos direto ao assunto. Temos muitas informações para cobrir em um curto período de tempo. Então, na agenda de hoje, vamos apenas ter algumas discussões sobre o processo de ação corretiva e preventiva e a análise da causa raiz. E o foco real da apresentação de hoje será a análise da causa raiz. E falaremos mais sobre isso à medida que avançarmos nisso. Mas, apenas com base nos pontos de discussão que teremos hoje, faremos uma rápida visão geral do que é um processo de ação corretiva e pré-preventiva e da importância de, e vou chamá-lo de CAPA, CAPA, abreviado para o processo de ação corretiva e preventiva. Vamos falar sobre a importância do CAPA.

Analisaremos como conduzir um CAPA eficaz, onde estão os problemas. Compreender os componentes do CAPA para que você possa aliviá-los, aliviá-los, entender a causa raiz e, em seguida, um processo CAPA de seis etapas que você pode usar para percorrer o processo, documentá-lo, e também faremos uma visão geral de alguns dos métodos e ferramentas do CAPA disponíveis que você pode usar. E essa não será uma apresentação exaustiva sobre os métodos e ferramentas. Será apenas uma visão geral rápida, apenas para apresentar a você quais opções existem e como algumas delas são usadas, e então teremos tempo para perguntas e respostas. Então, vamos começar com o que é o processo CAPA, o processo de ação corretiva e preventiva. E, essencialmente, o processo CAPA já existe há muito tempo.

Começou como uma ferramenta de sistema de gerenciamento de qualidade. Já na década de 1940, foi oficialmente documentado em alguns programas militares e hoje o conhecemos por meio da ISO e de alguns outros padrões, dos padrões comparados pela GFSI e de outros regulamentos e coisas que exigem um processo de ação corretiva e preventiva em vigor. Mas, na verdade, o que ele pretendia fazer, número um, é uma ferramenta de melhoria contínua. Tem um componente corretivo e um componente preventivo. Portanto, o objetivo é realmente ajudar a melhorar seus processos. Quando algo dá errado, há um componente corretivo e também um componente proativo. Isso ajuda a evitar que coisas aconteçam em seus sistemas. Você trabalha para determinar onde tem possíveis problemas que talvez precise resolver e o faz, e isso também tem o objetivo de eliminar as causas dos problemas em seus sistemas.

Portanto, a abordagem do CAPA, da forma como o CAPA é normalmente configurado, é que há uma análise da causa raiz que é conduzida para chegar à causa raiz do problema com o qual você está lidando em seu sistema ou até mesmo uma causa potencial com a qual você ainda não precisou lidar e deseja implementar ações preventivas. Portanto, a análise da causa raiz ajuda você a conduzir um processo para descobrir onde estão seus problemas e implementar ações corretivas e preventivas. A ação corretiva para eliminar uma causa que já ocorreu ou a ação preventiva novamente é proativa para evitar que uma causa potencial ocorra. Então, eu falei sobre o CAPA que surgiu já na década de 1940, oficialmente documentado em algumas publicações, mas hoje conhecemos o CAPA e algumas coisas diferentes, e a importância do CAPA hoje é realmente porque é uma expectativa da indústria e também é uma expectativa regulatória. Portanto, coisas como os padrões ISO ou os padrões comparativos da GFSI, como SQF, têm componentes nos quais exigem um processo de ação corretiva e preventiva, além de regulamentações do FDA, do USDA, da OSHA e de outros órgãos reguladores existentes.

Mas todos eles têm processos em vigor e regulamentos definidos para conduzir um processo de ação corretiva e preventiva se você tiver um problema com o qual precise lidar ou planejar a segurança de alimentos ou a segurança de seus processos, esses tipos de coisas. O CAPA também é muito importante para seus processos porque é econômico e melhora a eficiência. Isso ajuda a impedir erros, desculpe-me. Ajuda você a evitar o custo dos erros quando eles ocorrem e o tempo de inatividade associado a eles. E também melhora a satisfação do cliente porque, ao conduzir suas ações corretivas, eliminar as causas-raiz, realizar ações preventivas, você reduz e elimina problemas em seus sistemas, em seus produtos e reduz e elimina possíveis reclamações de clientes. E então, do ponto de vista regulatório, como mencionei, ele também satisfaz os requisitos regulatórios e as conclusões regulatórias. Então, vamos falar um pouco sobre o que você precisa fazer para conduzir um elenco de CAPA eficaz.

Então, vamos começar com o problema e, essencialmente, o que vamos focar aqui hoje são os problemas básicos subjacentes que você enfrenta quando está tentando conduzir um CAPA, ou seja, na verdade, entender mal alguns dos processos do CAPA. Portanto, sempre há muitas perguntas e, se você pesquisar na web, fizer uma pesquisa no Google, encontrará centenas de artigos e white papers diferentes fazendo perguntas como: “O que é uma ação corretiva versus uma ação preventiva?” O que é uma correção corretiva? o que é causa raiz? Como sei que encontrei a causa raiz? Todas essas coisas. Portanto, existem alguns mal-entendidos sobre o processo CAPA e como ele funciona. Portanto, devido a esse mal-entendido, as empresas não têm certeza de como implementar efetivamente o processo c the CAPA. Então, novamente, tudo se resume a coisas como se eles não tivessem certeza de que estão realmente identificando a causa raiz correta. Eles eliminaram a causa raiz com sua ação corretiva? Eles estão implementando as ações corretivas apropriadas?

E, novamente, eles sempre têm perguntas como se isso é uma ação preventiva ou corretiva. Portanto, há alguma confusão no setor sobre como fazer isso de forma eficaz. Então, o que planejamos fazer aqui hoje é dar a você uma compreensão do processo CAPA e dos componentes do CAPA para que você possa reunir as partes de como o processo CAPA realmente funciona e ter uma melhor compreensão dele para que possa ser mais eficaz em realmente executá-lo. E eu quero dar aqui um conceito simples que entra em jogo com o processo CAPA e que é entender a diferença entre um sistema e um processo. Então, quando falamos sobre um sistema, cada empresa de manufatura, todo mundo que está neste webinar, você está fazendo algo, você tem uma empresa que está fazendo algo. Existe um sistema instalado e esse sistema é composto por um grupo de processos interrelacionados ou independentes que trabalham juntos para formar um buraco complexo que está trabalhando juntos em direção ao mesmo objetivo.

Portanto, sua empresa tem o objetivo de vender um produto, um produto que seja um produto de qualidade para os consumidores que os consumidores queiram e é isso que esse sistema se destina a fazer. Mas esse sistema é composto de vários processos independentes e esses processos são partes e atividades diferentes, ações e coisas que acontecem e ocorrem naquele processo e naquele sistema para fazê-lo funcionar como um todo e produzir o resultado final desejado. Então, por exemplo, em sua empresa, você pode ter um processo de aquisição, um processo de saneamento, um processo de manutenção, um processo de fabricação. Cada um desses processos é projetado para fazer algo diferente, mas todos trabalham juntos como um todo para alcançar o resultado final do qual estamos falando dentro do sistema de produção desse produto. Portanto, é importante ter uma boa compreensão das diferenças entre os dois. Então, o que o processo CAPA pretende fazer? Bem, no nível mais alto, sobre o qual falamos anteriormente, é realmente uma ferramenta de melhoria contínua e uma ferramenta de gerenciamento de riscos. Tem um processo corretivo nele, um processo preventivo nele.

Mas quando se trata de um nível mais granular, quando você está conduzindo seu CAPA pro seu processo de CAPA, o que você está realmente fazendo é que a maior parte desta apresentação se concentre em um problema que já ocorreu e você está abordando isso por meio de um processo de ação corretiva e preventiva. Também falaremos sobre a parte de prevenção, mas a maior parte disso se concentrará em um problema que já ocorreu. Então, o que você normalmente faz com o processo de elenco do CAPA é que você teve um problema que já ocorreu. Você quer conter esse problema. Você quer limitar o impacto desse problema. Você não quer que esse problema chegue ao seu cliente. E você quer, eventualmente, devolver o controle ao seu sistema para continuar a produzir um bom produto. E nesse processo, você precisa ter um processo, uma ação implementada para encontrar a causa raiz, corrigi-la e resolver isso. Então você tem que corrigir o que deu errado no sistema. Isso precisa ser resolvido e você deseja chegar à causa raiz para poder colocar o sistema em operação novamente e tornar o produto um bom produto ou o que quer que seja.

Eu digo produto, mas um CAPA nem precisa necessariamente se aplicar ao produto. Pode ser para diferentes processos, práticas, qualquer coisa com a qual você lida em sua indústria de manufatura. Portanto, entendendo os componentes do CAPA, existem alguns componentes básicos que você verá ao passar por um processo do CAPA. Essas são coisas com as quais você vai lidar. Então, obviamente, há uma não conformidade. Algo falhou em algum lugar do sistema. Você tem uma não conformidade que aparece e está se perguntando o que está acontecendo? De onde vem a não conformidade? E depois há um processo de correção. E vamos falar sobre isso com um pouco mais de detalhes, mas correções são coisas que você vai fazer para resolver essa não conformidade novamente para limitar o impacto dela. Você identificará deficiências no sistema que contribuirão para a causa dessa não conformidade. E então há uma causa raiz subjacente que permite que essa deficiência ocorra.

Você também conduzirá uma análise da causa raiz para descobrir as coisas sobre as quais acabamos de falar para encontrar a causa raiz subjacente, para que você possa eliminar a deficiência e eliminar a não conformidade. E quando você encontra a causa raiz que está resolvida, você faz isso por meio de um processo de ação corretiva. O processo de ação corretiva é o que você vai fazer. As ações que você tomará para eliminar a causa raiz do sistema, devolver o controle ao sistema e chegar a um ponto em que você evite que a não conformidade aconteça novamente. Além disso, há também um componente de ação preventiva em um componente de ação preventiva do processo, em que você fará coisas proativas onde talvez não tenha ocorrido uma não conformidade e você pode fazer algo proativamente para analisar diferentes processos em que algo semelhante pode ocorrer, mas ainda não ocorreu, e você vai resolver isso lá. E pode haver coisas em seu processo em que você esteja apenas procurando melhorar o sistema e identifique lugares onde possa melhorá-lo e faça uma ação preventiva.

E, no final de tudo isso, há uma etapa de verificação que está sendo executada para analisar o que você fez na forma das ações corretivas que implementou, ações preventivas que você pode implementar e determinar se elas foram implementadas adequadamente e se são eficazes no controle da causa. Então, só para analisá-los rapidamente, vou dar um pouco mais de detalhes sobre isso. Portanto, a não conformidade da qual falamos normalmente é uma falha na conformidade com um padrão ou requisito e é a manifestação de um problema que você tem no sistema em algum lugar. Portanto, é uma indicação de que houve algum desvio em alguma variação em um de seus sistemas ou processos do sistema e está resultando em uma não conformidade ou em uma saída que não atende ao padrão ou requisito. A correção sobre a qual falamos é uma ação que você executa para eliminar uma não conformidade detectada. Então você tem uma não conformidade, ela aparece, você quer controlar o impacto que teve. É uma correção que você deseja implementar para aliviar essa não conformidade.

Portanto, essa correção que você faz tem realmente o objetivo de abordar a não conformidade, controlar o impacto dessa não conformidade e eliminá-la do sistema. Quando falamos sobre uma deficiência, ao passar pelo processo de análise da causa raiz, ao passar por esse processo, você provavelmente identificará em algum lugar nos processos do sistema onde está ocorrendo uma variação que está criando esse resultado inaceitável ou essa não conformidade. E essa variação normalmente estará diretamente relacionada à não conformidade. E falaremos um pouco sobre isso. Mas essa variação está novamente permitindo alguma função no sistema. Alguns processos não estão funcionando como deveriam e estão resultando em uma não conformidade. Em seguida, vamos analisar a causa raiz. E a causa raiz é uma falha fundamental básica no sistema. É a causa básica subjacente da não conformidade. É o que permite que ocorra essa variação nos processos do sistema que resulta nessa deficiência.

Então, em algum lugar desse sistema, há alguma falha ou falha subjacente básica nesse sistema que está permitindo que ocorra uma variação nos processos que resulta em um desvio. Para encontrar essa causa raiz, você passará pela análise da causa raiz. E a análise da causa raiz realmente será um método sistemático que você usará para realmente se aprofundar no processo, no sistema e nas causas pelas quais você está vendo as não conformidades e tentando descobrir a causa dessa não conformidade no sistema. A causa básica subjacente. Portanto, a causa básica subjacente, como dissemos, a causa raiz, é uma falha básica no sistema que está permitindo que desvios nos processos do sistema ocorram. Portanto, a análise da causa raiz realmente visa chegar a essa falha fundamental básica no sistema, porque é isso que você precisa corrigir para evitar que uma não conformidade se repita ou ocorra novamente. Se você não corrigir essa causa básica subjacente, você se colocará em uma posição em que essa inconformidade acabe se repetindo e você fique frustrado. E a maneira de corrigir isso novamente é com uma ação corretiva.

Uma ação corretiva é a ação que você tomará para eliminar essa causa raiz, essa causa básica fundamental subjacente. É a causa que você descobriu que foi detectada por meio de uma não conformidade que se manifestou. Está criando uma situação indesejável. E a ação corretiva pretende ser a solução de longo prazo. O objetivo é resolver a causa raiz e evitar que o problema se repita novamente. Isso realmente eliminará essa causa do sistema e eliminará o problema. Como eu disse, ações preventivas são ações que você tomará para eliminar possíveis não conformidades. Novamente, uma ação preventiva trata de coisas que ainda não ocorreram ou que podem estar relacionadas a algo que já ocorreu. Como eu disse, talvez você tenha ocorrido algo na linha um e tenha passado pelo processo e encontrado a causa raiz disso e agora esteja pensando, bem, e se isso pudesse acontecer na linha dois e na linha três?

Então, você começa a trabalhar na linha dois e na linha três, mesmo que um problema ainda não tenha ocorrido, você está implementando ações para evitar que o problema ocorra antes que ele ocorra. Portanto, ações preventivas são usadas nesse processo para lidar com possíveis não conformidades que possam ocorrer ou situações indesejáveis antes que elas realmente ocorram. Além disso, o processo de verificação são as ações que você tomará para garantir que seus processos de ação corretiva e preventiva tenham sido implementados adequadamente e que, se tiverem sido implementados adequadamente, sejam realmente eficazes em controlar, remover e eliminar a causa raiz do sistema e que você tenha o sistema novamente sob controle e evite a recorrência dessas não conformidades reais. Então, aqui rapidamente, para ilustrar esses dois, na verdade, vou apoiar uma etapa aqui nos componentes de um processo de ação corretiva sobre o qual falamos. Na verdade, três desses componentes são componentes que produzem resultados quando você está lidando com um problema e tentando conduzir um processo de ação corretiva e preventiva.

E essas são correções que você faz. Então, essas são correções ou ações que você tomará para tentar eliminar a não conformidade e contê-la para limitar seu impacto em seu produto e seus processos. Então, a correção de algo que você vai fazer é uma ação que você toma. Então, a ação corretiva será a ação corretiva que você tomará com o objetivo de abordar a causa raiz encontrada e eliminar essa causa raiz do sistema. É uma solução de longo prazo. Isso evita a recorrência. E, em seguida, ações preventivas são uma ação que você tomará porque procurará possíveis não conformidades e as resolverá antes que elas ocorram. Então, essas três coisas são todas etapas de ação, mas nesse processo, duas delas estão realmente relacionadas a algo que já ocorreu novamente. Portanto, se você tiver um problema que já ocorreu e estiver passando por um processo de ação corretiva e preventiva, realizará correções para conter essa não conformidade e limitar seu impacto. Essa correção será feita porque algo já ocorreu. Então, é reativo.

Da mesma forma com uma ação corretiva. Como ação corretiva, você abordará a causa raiz de uma não conformidade encontrada por meio de sua análise de causa raiz. Você teve alguma inconformidade. Você fez sua análise de causa raiz. Você encontrou uma causa raiz. Agora, você implementará uma ação corretiva para eliminar a causa raiz e evitar que a não conformidade ocorra novamente. Essa é uma solução de longo prazo, mas também é reativa porque você teve um evento que já ocorreu, uma não conformidade que já ocorreu. A ação preventiva, por outro lado, é uma etapa preventiva. É uma etapa proativa. Não se baseia necessariamente em algo além de uma não conformidade que ocorreu. Na verdade, o objetivo é evitar que possíveis não conformidades ocorram. E, novamente, você pode fazer uma ação preventiva relacionada a uma não conformidade que você teve. Como no exemplo que dei, linha um, você falhou, mas nas linhas dois e três não. Talvez você veja as linhas dois e três para ter certeza de que não tem o mesmo processo ou similar. Portanto, é uma etapa preventiva em oposição a uma etapa reativa.

Então, vou tentar ajudar a demonstrar para você como esses elementos de um processo de ação corretiva e preventiva realmente funcionam. Desculpe-me. E para fazer isso, vou usar o que chamarei de aplicação prática. Vou passar por um processo que não é um processo de fabricação ao qual você está acostumado, mas é algo com o qual todos podem se identificar. E vou mostrar como o processo CAPA e todos os seus componentes se aplicam a qualquer situação, independentemente da indústria, do produto, do que você esteja fazendo. E que esses elementos estão presentes no processo CAPA quando você passa por ele. então, para guiá-lo por uma aplicação prática, vamos começar com algo com o qual todos possam se identificar. Tenho certeza que todo mundo está familiarizado com isso. Alguém já passou por isso, talvez você tenha passado por isso sozinho, mas alguém vai ao pronto-socorro e sente dor no peito e falta de ar. O que está acontecendo aqui é que há uma não conformidade. É uma indicação de que há alguma deficiência em um dos processos do sistema, de que ocorreu uma não conformidade.

E essa não conformidade é basicamente uma manifestação de um problema subjacente. Então, alguém aparece na sala de emergência com dor no peito e falta de ar. Há uma não conformidade aí. É a manifestação de um problema subjacente. O que acontece quando eles aparecem lá com falta de ar e dor no peito? Bem, a equipe do hospital, o médico, eles vão reagir imediatamente. Eles vão fazer algumas coisas para tentar conter o sintoma, a não conformidade. Eles tentarão controlá-lo novamente. Eles tentarão eliminar alguns dos sintomas da não conformidade, se você quiser. Então, eles podem fazer coisas como administrar nitroglicerina, remédios para pressão arterial, analgésicos, oxigênio, esses tipos de coisas. Então, o que está acontecendo aqui é um processo de correção. Eles estão lá. É uma medida reativa destinada a eliminar e conter o impacto da não conformidade que está acontecendo.

Então, ao lidar com a não conformidade, uma vez que tenham algum controle sobre os sintomas, um pouco sobre a não conformidade, eles iniciam uma investigação sobre por que o paciente está sentindo dor e falta de ar. Então, eles começam a fazer alguns testes. Eles podem fazer um teste de estresse, uma angiografia, ECG, algumas dessas coisas. Então, o que isso realmente é o início da análise da causa raiz. Então esse paciente apareceu, há uma não conformidade que se manifestou. Agora eles estão iniciando uma análise de causa raiz e a intenção dessa análise é realmente encontrar a causa raiz dessa não conformidade. É por isso que eles começam os testes e as coisas que vão fazer. E nesse teste, o médico pode encontrar uma artéria bloqueada que está causando dor e falta de ar. Então, neste momento, o médico identificou uma deficiência. E isso é importante aqui. Quero que falemos um pouco mais sobre isso, mas a deficiência pode não ser a causa raiz.

E neste ponto, a análise da causa raiz levou a uma deficiência, um desvio nos processos do sistema que resultou em um resultado inaceitável. Portanto, é uma deficiência no sistema que foi identificada e o médico resolverá essa deficiência colocando um stent na artéria para retornar o fluxo sanguíneo ao sistema, eliminar a dor no peito e reduzir a falta de ar. Então, novamente, essa é outra correção que é uma etapa que está sendo tomada. É uma medida reativa que visa eliminar a não conformidade que está ocorrendo. Ok. Portanto, está eliminando a não conformidade, mas lembre-se de que, neste momento, talvez ainda não seja a causa raiz. E então, e é aqui que isso se tornará importante. Falaremos sobre isso chegando aqui. Mas o médico continua investigando neste momento. Ele simplesmente não para por aí. Ele continua a investigação. Ele começa a examinar as possíveis causas da artéria bloqueada. Então, ele quer saber por que a artéria bloqueada estava lá em primeiro lugar. Então, ele está cavando mais fundo. E isso é o que vai ser importante sobre a causa raiz. A causa raiz.

Quando você está conduzindo uma causa raiz e se depara com uma deficiência por meio das investigações e exames que está fazendo, a análise que você está fazendo não se limita à deficiência. Você não quer simplesmente arranhar a superfície. Você quer se aprofundar e chegar à causa fundamental subjacente. E é isso que o médico vai fazer aqui. Eles continuarão investigando. Então, eles podem começar a interrogar o paciente sobre hábitos alimentares e exercícios, realizar exames de sangue e procurar coisas que possam estar relacionadas ao motivo pelo qual uma artéria bloqueada ocorreria. E isso é uma continuação da análise da causa raiz. Tudo começou quando os sintomas ocorreram e eles surgiram, começaram a fazer testes e iniciaram a análise da causa raiz. Eles encontraram uma deficiência. Eles continuam com o exame e continuam com a análise da causa raiz porque, na verdade, o que estão fazendo é uma análise mais sistemática. Eles estão se aprofundando para encontrar aquela causa fundamental subjacente, aquela causa raiz que permitiu que essa não conformidade ocorresse em primeiro lugar. Portanto, é um exame detalhado.

Eles estão realmente tentando entender mais sobre todo o sistema, não apenas sobre a única parte que eles viram que estava relacionada à não conformidade. Então, eles continuam com a causa raiz. Então, o médico descobriu nesta investigação que o colesterol do paciente está alto e a dieta do paciente é rica em gordura e pobre em fibras. Eles não se exercitam. Então, agora o médico está chegando ao ponto de uma causa raiz. Ele encontrou algo mais fundamental subjacente ao processo que permite que o sistema, devo dizer, tenha permitido que um dos processos do sistema se desviasse e causasse uma não conformidade. Então, quando você pensa sobre a não conformidade, a falta de ar e a dor que eles estavam sentindo relacionadas à artéria bloqueada, esse é um sistema no corpo que tem uma variação que está causando essa não conformidade. O corpo inteiro não está falhando, mas há algo mais profundo no sistema que permitiu que esse processo falhasse. E o que o médico descobriu em sua investigação da causa raiz foi que a dieta deles não era boa, pois causava colesterol alto e coisas assim, e eles acabaram com uma artéria bloqueada. Então, ele encontrou a causa básica subjacente.

Então, o que o médico faz nesse momento é mudar a dieta. Ele faz com que o paciente faça uma dieta rica em fibras com baixo teor de gordura, implementa uma rotina de exercícios, coisas assim. Então, agora uma ação corretiva está sendo executada. Essa ação é implementada para abordar a causa raiz fundamental da não conformidade que foi detectada e alertou a todos de que havia um problema no sistema, mas a análise da causa raiz os levou à causa raiz subjacente fundamental e é isso que está sendo resolvido agora por meio da ação corretiva. Em seguida, o médico verifica quais outros riscos potenciais o paciente pode ter. Agora que ele os conhece sobre sua dieta e outras coisas e sabe que eles tinham uma artéria bloqueada, ele pode estar preocupado com outras coisas. Ele pode começar a analisar a pressão arterial. Ele pode estar preocupado com diabetes ou outras doenças relacionadas à dieta que podem ocorrer em outros sistemas ou processos dentro do sistema. Então, o que ele está fazendo neste momento é iniciar uma ação preventiva.

Ele está procurando ações a serem tomadas para eliminar a causa de uma possível não conformidade que ainda não ocorreu. Ele sabe que existe a possibilidade de que as coisas ocorram. Então, ele está procurando possíveis não conformidades que ainda não ocorreram. Portanto, é uma ação preventiva. É uma ação proativa. Ele está conduzindo uma ação preventiva neste momento. E então o médico agendou visitas de acompanhamento com o paciente, verificando se a dieta está sendo seguida. Ele pode interrogá-los sobre sua dieta ou rotina de exercícios, fazer mais testes e coisas assim. E neste momento isso é verificação. Agora, o médico está realizando as ações que ele tomou para garantir que as ações corretivas e preventivas que ele implementou tenham sido implementadas adequadamente, contenham e sejam eficazes para tratar a causa raiz e a eliminaram do sistema. Então, esse é apenas um exemplo simples de usar uma doença com a qual todos estão familiarizados, como tudo isso se aplica e as mesmas coisas: o mesmo processo se aplicaria à sua empresa e aos processos que você tem em sua empresa.

E chegando aqui em alguns minutos, vou mostrar alguns exemplos de coisas que acontecem nos processos de fabricação na indústria de alimentos que usam os mesmos conceitos e as mesmas aplicações que levaram à descoberta de uma causa raiz, uma ação corretiva e ações preventivas e coisas assim. Então, tudo bem. Então, conversamos sobre o foco disso realmente estar na causa raiz. E isso é o que eu realmente quero que você entenda sobre a causa raiz do exemplo que acabamos de dar com o médico. O médico tinha que entender a diferença entre uma deficiência em um sistema, um processo no sistema e a causa raiz subjacente do que está acontecendo com o sistema. E o médico poderia facilmente ter chegado ao ponto em que encontrou a artéria bloqueada e dito: “Ah, aí está a causa raiz, coloque o stent como correto e chame isso de ação corretiva e depois liberte o paciente e nunca mais chegue à causa raiz fundamental que era a dieta e o paciente provavelmente voltaria em algum lugar entre dois a cinco anos com o mesmo problema.

Então, o médico tinha que entender a diferença entre a deficiência e a causa raiz. Então, quando ele encontrou uma deficiência, ele não a confundiu com a causa raiz. Ele continuou procurando a verdadeira causa raiz e continuou cavando. Portanto, é importante, em um processo eficaz de ação corretiva e preventiva, entender a diferença entre a causa raiz e a deficiência. Novamente, a causa raiz é aquela falha fundamental no sistema que permite um desvio ou variação nos processos do sistema que resulta em uma não conformidade. A deficiência é aquela variação nesse processo em que esse processo meio que não está fazendo o que deveria fazer agora e criando uma não conformidade, um sintoma que você pode ver que se manifesta como uma não conformidade. Portanto, certifique-se de entender a diferença entre a causa raiz e uma deficiência no sistema para que você não pare na deficiência, você passa para a causa raiz. E o ponto principal aqui é cavar fundo. Não se limite a arranhar a superfície. Cave fundo para ter certeza de que encontrou a causa raiz. Uma análise de causa raiz realmente ajuda a definir os desvios no processo que podem causar uma deficiência que resulta em uma não conformidade.

Então, no caso do médico, ele iniciou uma análise da causa raiz que o levou a essa deficiência, mas você precisa continuar a análise da causa raiz para ter certeza de chegar à causa raiz. Portanto, a causa raiz ajuda você a encontrar essa deficiência, mas também leva você à causa básica fundamental subjacente. E essa deficiência será importante para ajudá-lo a determinar isso. E vou mostrar aqui um exemplo de como isso funciona. E, depois de chegar à causa raiz subjacente, você poderá implementar ações corretivas eficazes. Então, para fazer isso, para chegar à causa raiz, é preciso realmente uma análise da causa raiz. E quando você analisa a definição do termo análise, isso significa examinar algo em detalhes. E, na verdade, você o está examinando detalhadamente para descobrir mais sobre esse processo, aquele sistema que você está examinando. Portanto, é necessária uma análise da causa raiz para passar por esse processo para entender onde as falhas estão ocorrendo e qual é a causa raiz fundamental e abordar essa causa raiz. Portanto, um processo CAPA eficaz precisa ter uma causa raiz efetiva.

Se você não tiver uma causa raiz efetiva, não resolverá a causa raiz e eliminará a ocorrência do problema. Uma causa raiz eficaz elimina um problema porque elimina a causa raiz do sistema e o problema não se repete. Se você tem um CAPA cativo ineficaz e não está abordando a causa raiz, provavelmente fará algumas correções e atividades de contenção para resolver a não conformidade, porque se você tiver uma não conformidade, você está administrando sua linha, alguma coisa, você tem alguma não conformidade que aparece, você fará coisas para resolvê-la. Você pode deixar as coisas em espera, pode recorrer às coisas, pode reembalar as coisas, pode refazer, seja o que for que vá fazer. Mas se você não chegar à causa raiz, nunca tomará uma ação corretiva ou uma ação corretiva eficaz. E o que acontece é que o problema continua porque você não abordou e eliminou a causa raiz. O problema continua e só resulta em frustração para você, porque você sempre volta a olhar para a mesma coisa, dizendo: “Tivemos esse problema. Achei que tínhamos consertado isso.

Está de volta.” E provavelmente é porque você não chegou à causa raiz. Então, a questão é por que normalmente ocorrem falhas na análise da causa raiz e nos processos de capital? Tudo se resume a algumas coisas. Não entendendo a diferença entre uma deficiência no sistema e a causa raiz, uma empresa pára na deficiência pensando que encontrou a causa raiz. Então, no exemplo do médico, ele encontrou uma artéria bloqueada e colocou um stent. Ele acha que a artéria bloqueada é a causa raiz. Puts in the stent acha que realizou uma ação corretiva e nunca abordou a causa básica fundamental subjacente. Então, ele vai voltar novamente. Portanto, não entender essa diferença é uma das razões pelas quais a análise da causa raiz e os processos de ação corretiva falham. U porque, essencialmente, o que importa é que você está interpretando mal a deficiência no sistema como a causa raiz. Portanto, não pare com a deficiência. Descubra a causa básica subjacente. Cave fundo.

Então, quando falamos sobre um processo CAPA, há três coisas que serão importantes no processo CAPA pro: o processo CAPA pro gira em torno de encontrar a causa raiz em seu sistema para que você possa resolvê-la e eliminar a não conformidade. Essas são a própria não conformidade, a deficiência de que falamos no sistema e a causa raiz em si. Portanto, você sempre terá todos os três em um um processo em diferentes graus e você pode ter mais de um. Pode haver mais de uma deficiência que resulta em uma não conformidade e pode haver mais de uma causa raiz. Portanto, você precisa se certificar novamente de cavar fundo. Mas entender que essas três coisas em seu relacionamento é importante para conduzir uma análise eficaz da causa raiz e um processo de ação corretiva e preventiva. E esse diagrama ajuda a ilustrar isso.

Então, o que acontece no sistema é que há essa causa raiz fundamental, essa falha fundamental do sistema. Em algum lugar, ocorreu alguma variação no sistema que afeta os processos que estão ocorrendo nesse sistema e esses processos então começam a variar e resultam em uma não conformidade, algo que você vê. Portanto, sempre há uma causa raiz que leva a qualquer deficiência, a variação no sistema é que causa a não conformidade. E para eliminar completamente essa inconformidade e evitar que ela se repita, você precisa voltar à causa raiz. Você tem que se livrar da causa raiz. E a razão pela qual essa relação é importante é porque é linear. E o que isso significa é que, por ser linear, é o que você pode usar em seu processo de análise de causa raiz e começar com a não conformidade. A não conformidade se mostra. Então você tem uma linha que está funcionando. Você tem um produto que começa, surge alguma não conformidade. Pode ser peso baixo ou algum defeito parecido e você pensa, oh, o que está acontecendo aqui?

E você começa a se esforçar para descobrir o que está acontecendo e começa a se ajustar, fazer ajustes na máquina e verificar as coisas. Então, algumas dessas coisas você está começando a fazer algumas correções e atividades de contenção, mas é aí que a causa raiz vai começar. Uma vez que uma não conformidade se manifesta, você tem um problema no sistema. Você iniciará uma análise da causa raiz. E o que você quer fazer é porque essa causa raiz levou a uma deficiência que resultou em uma não conformidade. Você quer pegar essa não conformidade e começar a avaliar e rastrear, tentando descobrir o que está acontecendo de errado no sistema e em seus processos, e isso acabará levando você de volta a uma deficiência em um dos processos do sistema que agora pode ajudar a indicar onde pode estar a causa raiz. Se você entende, desculpe-me, qual é a falha no processo que está resultando na não conformidade, essa falha fornece uma indicação do que pode estar acontecendo no sistema como causa raiz para permitir que essa falha ocorra.

Então, no exemplo que demos ao paciente quando o médico encontrou a artéria bloqueada, ele começou a pensar sobre quais são as coisas que poderiam estar causando essa deficiência, e é por isso que ele começou a analisar sua dieta e coisas assim. Portanto, dá uma pista de onde você pode precisar ir, mas certifique-se de fazer uma avaliação completa. Mas a chave aqui é que você pode usar esse processo para voltar à causa raiz e usar cada uma delas — a não conformidade, a não conformidade, a deficiência — para chegar à causa raiz. E não pare com a deficiência, porque se você parar com a deficiência, não chegará à causa raiz. Use a deficiência como um trampolim para a causa raiz. Certifique-se de encontrar o problema fundamental básico subjacente e abordar essa causa raiz por meio de uma ação corretiva e eliminá-la do sistema para que a não conformidade não se repita. Vou examinar essa tabela rapidamente porque sei que temos uma restrição de tempo aqui, mas essa tabela basicamente mostra as diferenças e vou falar sobre as diferenças entre a causa raiz e a deficiência. A não conformidade também está listada aqui.

Vou abordar um pouco disso, mas não tudo. Mas a causa raiz é uma falha fundamental no sistema e geralmente é uma variação sutil nos processos normais do sistema que realmente não aparece e aparece na sua frente. Geralmente é porque é uma variação sutil. É muito vago, ambíguo e não é óbvio. Então, isso não se mostra. E normalmente está diretamente relacionado à deficiência que você eventualmente descobrirá que resultou na não conformidade. Mas, para chegar à causa raiz, é necessário um exame completo do sistema e de seus processos. Você não pode simplesmente parar com a deficiência, arranhar a superfície e pensar que a encontrou. Você realmente tem que cavar fundo. Por outro lado, a deficiência no processo, como a causa raiz permitiu que esse desvio do processo ocorresse, há uma falha e uma variação não intencional no processo devido a essa causa raiz e é uma falha específica. Portanto, essa falha específica normalmente ocorre em um processo identificado, como no exemplo de um paciente, era uma artéria bloqueada, e geralmente é distinta e detectiva. Então, eles são detectáveis para que pudessem encontrar isso quando o encontrassem.

Era muito distinto o que estava acontecendo lá e está diretamente relacionado à causa raiz e ao desvio. Essa é a ponte entre os dois, mas tudo isso também requer uma análise da causa raiz. E nessa análise da causa raiz, é necessária essa inspeção focada dos processos e coisas no sistema para identificar essa deficiência. Mas você precisa continuar com um mergulho profundo para chegar à causa raiz. Portanto, certifique-se de que, novamente, o objetivo aqui é chegar à causa raiz. Não pare com a deficiência. Portanto, há um processo de seis etapas que basicamente é usado no processo de ação corretiva e preventiva. E o que começa é que você começa com seu problema. E você vai para um problema que ocorre, sua não conformidade ocorre. Você vai começar com o problema. Você descreverá qual é o problema e a não conformidade em detalhes, esses tipos de coisas. Você coletará dados relacionados a esse problema para ajudá-lo a avaliar e iniciar sua análise de causa raiz.

Você conduzirá a análise da causa raiz para identificar a causa raiz e a falha em seu sistema e, em seguida, identificará as ações que podem ser tomadas contra essa causa raiz. E então você implementará essas ações contra essa causa raiz. Depois de implementadas, você fará uma verificação para verificar se elas foram implementadas adequadamente e se são eficazes. Então, novamente, com o problema, você descreverá o problema em detalhes. E lembre-se, é o ponto de partida. É aqui que tudo o que você tem é uma não conformidade. Agora, isso mostra que é uma manifestação de que há um problema subjacente no sistema. Esse é o ponto de partida. Portanto, descreva detalhadamente o problema, o que está acontecendo, para ter boas informações para começar a trabalhar na análise da causa raiz. E então sua análise da causa raiz. Você reunirá todas as informações pertinentes.

Podem ser registros de produção, registros de manutenção, registros de saneamento. Pode ser não conformidade, qualquer coisa que você precise para ajudá-lo a investigar e resolver o problema profissional que você está enfrentando. E então, a análise da causa raiz, como eu disse, é que a análise da causa raiz começará com todas essas informações, sabendo qual é o problema, e você começará a mergulhar profundamente nos processos do sistema. Você realmente fará uma avaliação sistemática procurando a causa raiz básica fundamental e continuará até identificar a causa raiz. Não pare no desvio e, depois de definir a causa raiz, você vai determine quais ações são apropriadas para isso e, novamente, pode haver mais de uma causa raiz ou uma deficiência. Certifique-se de quais ações você tomará contra eles e não pare com a deficiência. E depois de identificar as ações que você vai tomar, você identifica todas essas ações para coisas como correções que talvez você precise fazer.

Você identificará quais ações apropriadas devem ser tomadas para que sua ação corretiva elimine a não conformidade, a causa raiz, e elimine do sistema para evitar que a não conformidade se repita. Em seguida, as ações preventivas que você pode tomar para resolver não conformidades que não ocorreram, mas existem possíveis não conformidades que poderiam ocorrer. Então, você vai passar por esse processo e as correções podem ser coisas como interromper a produção, reter o produto, você pode classificar, inspecionar esse tipo de coisa. As ações corretivas podem ser qualquer coisa. Pode ser consertar equipamentos, mudar procedimentos, qualquer coisa. Mas, na verdade, o objetivo é abordar a causa raiz e eliminá-la do sistema para evitar a não conformidade. E, novamente, ações preventivas são ações que você tomará e que são proativas. E então a verificação verificada novamente está passando pelo processo de garantir que as ações tenham sido implementadas adequadamente e sejam eficazes. E esse é apenas um exemplo de um formulário simples para fazer um processo de seis etapas, porque quando você faz esse processo, documente-o.

Você precisa documentar seu processo de ação corretiva e preventiva. Portanto, certifique-se de documentar todas essas etapas. Qual foi o problema? Quais dados temos relacionados ao problema? Qual foi a análise da causa raiz? e quais foram nossas descobertas, quais ações foram identificadas que precisam ser tomadas para correções, ação corretiva ou ação preventiva e quais ações foram implementadas e, em seguida, verificar se elas foram efetivas ou não. Portanto, documente, é importante documentá-lo. Vou examiná-los rapidamente porque quero ver os exemplos que temos da fabricação.

Então, você tem várias ferramentas disponíveis: a ferramenta, na verdade, é um método, o processo 8D, uma abordagem orientada para a equipe, uma abordagem disciplinada para o discípulo e é um método muito formal de passar pelo processo que acabamos de descrever, e meio que conduz você por esse processo em que você se prepara, reúne as informações, forma uma equipe, descreve o problema, conduz suas ações ou correções provisórias de contenção, você faz uma análise da causa raiz e conduz ações preventivas e corretivas a partir disso análise da causa raiz. Você garante que elas sejam implementadas e validadas e, em seguida, realiza suas ações preventivas de prevenção para garantir que, se houver alguma coisa, a causa raiz potencial que você precise resolver seja resolvida. Portanto, é um processo muito detalhado. A ferramenta 5 porquês é muito simples. Eu gosto de usar isso como orientação para a equipe. É simples. É rápido e eficaz. É simplesmente um processo em que você começa com a pergunta de que tem uma não conformidade. Por quê? Por que isso ocorreu? E a resposta para isso se torna um X Y. A resposta para isso se torna um X Y.

E, normalmente, até chegar ao quinto Y, você tem a resposta, mas vai além do quinto Y. Se você não tiver a resposta, faça seis 78 Ys se precisar. E se você não encontrar isso por meio dos 5 porquês, use outras ferramentas ou outros métodos, como o AD ou algumas outras ferramentas disponíveis. Falamos sobre a espinha de peixe. Todo mundo, eu acho, provavelmente está familiarizado com o diagrama de espinha de peixe. Já existe há muito tempo. É orientado para a equipe, fácil de usar e captura muitas informações. É um mergulho profundo, e o que ele faz é ajudar você a ver as relações entre os processos. E normalmente analisa seis coisas: máquinas, métodos, materiais, medidas, mão de obra e meio ambiente. E tudo está mapeado em um diagrama em que você observa essas coisas e documenta por que isso está acontecendo? Como isso pode estar contribuindo para isso? Is/Is Not é uma das minhas ferramentas favoritas. É voltado para a equipe. Também é fácil de usar. Ele captura muitas informações de diferentes disciplinas, mas o que ele faz é destacar anomalias no sistema que podem ajudar a apontar a causa raiz.

Então, isso é um mergulho profundo. Então, novamente, basicamente Is/Is Not é apenas olhar para o quê, quando é, onde, quem está, como, o que está acontecendo e o que não está acontecendo. O que aconteceu, quando aconteceu, quando não aconteceu? esses tipos de coisas. E você começa a montar um documento que mostra onde as anomalias estão ocorrendo. Então, eu quero te mostrar basicamente um estudo de caso aqui. Esses são exemplos reais que trabalhei com clientes que tive. Então, neste exemplo em particular, tive um cliente que teve um problema com os funcionários que não lavavam as mãos e eles estavam ficando frustrados. Eles estavam sendo inscritos em auditorias. Eles estavam escrevendo coisas contra eles em inspeções regulatórias e coisas do tipo e tentaram de tudo para consertá-las. Eles destreinaram ou reciclaram funcionários, praticaram disciplina e todo esse tipo de coisa, mas ainda assim as pessoas não estavam lavando as mãos. Então eles pediram que eu viesse e ajudasse. Então, o que eu fiz foi entrar e fazer um simples 5 porquês.

E o que eu fiz foi ir até o local onde fica a sala de descanso, esperei que o intervalo terminasse e vi as pessoas saírem pela estação de lavagem de mãos para voltarem às estações de trabalho. E enquanto eles estavam passando, vi algumas pessoas não lavando as mãos. Então, eu os parei e fiz perguntas. E a primeira pergunta é: por que você não está lavando as mãos? E a resposta comum que recebi é que não há tempo suficiente para que eles se apresentem à estação de trabalho. Então, nesse cenário em particular, há uma campainha que tocou. Quando a campainha tocou, eles tinham dois minutos para chegar à estação de trabalho. Ok. Então, a próxima pergunta é: por que não há tempo suficiente? E a resposta comum era: sempre há longas filas na pia. Então, a próxima pergunta é: por que há longas filas na pia? E a resposta de todos foi que não há sumidouros suficientes para que todos no departamento basicamente passassem por esse período de dois minutos e voltassem à estação de trabalho. Então, eles estavam deixando de lavar as mãos para garantir que voltassem à estação de trabalho e não fossem atracados.

Então, a próxima pergunta é por que não há sumidouros suficientes? E isso não é uma pergunta para os funcionários. Então, fui até a gerência e disse por que não há pias suficientes? E eles disseram: “Bem, tínhamos seis pias programadas para serem instaladas, mas a manutenção só era permitida para instalar duas. Então, a questão é por que a manutenção só foi permitida para paralisar a instalação de dois. E a resposta foi que os sumidouros foram cortados do orçamento de manutenção como medida de redução de custos. Então, neste processo aqui, você pode ver no terceiro por que basicamente tivemos uma deficiência no sistema, mas essa ainda não é a causa raiz. A causa raiz estava quando chegamos ao número cinco e talvez até um pouco além disso, porque surgiram mais perguntas, mas apenas por causa deste exemplo e porque foram documentadas dessa forma. Portanto, a verdadeira causa raiz era que a gerência sênior não tinha um processo em vigor para avaliar o impacto do GMPS no programa de segurança de alimentos nas mudanças orçamentárias que eles fizeram.

Então, o que eles fizeram foi implementar um processo em que quaisquer mudanças orçamentárias foram submetidas ao diretor de segurança alimentar e ele determinou se elas tiveram um impacto na segurança alimentar ou não. Se tiveram, as próximas etapas devem ser tomadas. Caso contrário, o método orçamentário continuou. Então, esse é um exemplo de como os 5 Porquês podem ser usados e como todo o processo de ação corretiva e preventiva entra em ação porque ocorreu uma não conformidade. Por fim, por meio de uma análise da causa raiz, chegamos a uma deficiência no sistema e, em seguida, chegamos à causa raiz fundamental subjacente. Então, para a deficiência, eles instalaram mais alguns sumidouros como correção e ação na medida de contenção. Na verdade, eles começaram a dividir o intervalo para que nem todos os funcionários fizessem o intervalo ao mesmo tempo, então eles tinham tempo de lavar as mãos. Agora, o último que quero abordar aqui com vocês rapidamente é que esse era um processo de fabricação em que eles tinham uma linha de produção que fazia um biscoito revestido com chocolate e tinham pesos que variavam além dos limites aceitáveis.

Então, a questão é: por que os pesos estão variando fora dos limites aceitáveis? E por meio de uma investigação novamente, agora isso levou tempo. Eu digo que os 5 Porquês são fáceis e rápidos, mas este na verdade levou cerca de 3 dias para chegar ao profissional a resposta que procurávamos aqui para finalmente resolver esse problema. Mas quando perguntamos por que os pesos variam, percebemos, por meio de uma investigação, que o depositante do depósito pesava metade dos golpes. Então, a questão é por que o depositante tem metade dos golpes e, nessa investigação, descobrimos que o curso do depositante estava variando além de seus limites aceitáveis. Portanto, o derrame não estava dentro de seus limites de controle. Então, por que o derrame variou? Bem, descobrimos que o rolamento de uma haste de curso no depositante estava desgastado. É por isso que o traço estava variando. Então, novamente, o que fizemos foi uma correção aqui. Fixamos o rolamento no sistema e isso controlou a esteira. Isso eliminou a não conformidade, mas ainda não era a causa raiz. Então, a questão é por que esse rolamento falhou? Então, quando começamos com esse processo, dissemos por que o rolamento está desgastado?

Bem, o que descobrimos é que o rolamento foi avaliado para 500 horas e está em serviço há 800 horas. Então, a questão é por que ficou em serviço por 800 horas? E o que descobrimos, a resposta foi que quando há um mecânico treinado para realizar essa atividade e ele está de licença médica. Então, basicamente, a causa principal aqui era que eles não tinham um processo em vigor para garantir que tivessem pessoal de contingência adequado treinado em atividades-chave para manter os processos funcionando. Então, novamente, a terceira razão pela qual encontramos a deficiência. O quinto motivo pelo qual chegamos à causa raiz. E você pode ir mais fundo. Pode ser mais do que porquês. Você pode ir mais fundo. Vá o mais fundo possível para descobrir a causa raiz, mas não se limite à deficiência. Continue. Esse é o ponto principal. Este é apenas um exemplo rápido de Is/Is Not. Eu não vou falar sobre isso, mas basicamente o que isso fez foi olhar para a linha de depósito da qual estávamos falando. E um bom exemplo do Is/Is Not. Se você olhar para a segunda linha aqui, ela diz que era pesado na linha 37, mas não nas linhas 38 e 39. Então, imediatamente, isso aponta para o equipamento. Isso nos diz que algo está acontecendo na linha 37.

Eu poderia passar por tudo isso. Não vou perder tempo para fazer. Não quero deixar tempo para perguntas, mas é assim que você usa essas ferramentas. Além disso, um diagrama de espinha de peixe. A mesma coisa. Nós mapeamos isso. Você pode ver que temos coisas em máquinas, materiais, métodos, mão de obra, medidas. Discutimos todas essas coisas. Novamente, não vou entrar em todos os detalhes. mas essas são ferramentas que você pode usar. E esse diagrama de espinha de peixe mostra novamente as relações entre os diferentes processos que estão ocorrendo. Então, nesse processo de seis etapas, é mais ou menos assim: definimos qual era o problema, todos os dados coletados, a análise da causa raiz e o que descobrimos lá é a causa raiz, as ações que foram identificadas, as ações que foram tomadas e, em seguida, a verificação dessas ações. Portanto, certificar-se de documentar tudo isso é importante. Dito isso, acho que temos algum tempo aqui para algumas perguntas.

LeAnn Chuboff diz: Ei, bem, obrigado por todas essas informações. Isso foi fantástico. E recebemos perguntas. Então, vou começar com essa pergunta. Então, em suas experiências, qual é o erro mais comum que sites e organizações cometem ao realizar análises de causa raiz? E o que a unidade pode fazer para evitar isso?

Arlen Keller diz: Na minha experiência, o erro mais comum cometido é identificar uma deficiência no sistema e identificá-la como a causa raiz. Eles identificam erroneamente a deficiência que encontraram como causa raiz. E para mim, a maneira de contornar isso é que eu sempre com os clientes com quem trabalho é quando eles identificam uma deficiência no sistema e pensam que é a causa raiz. Eu sempre os incentivo a continuar com a análise da causa raiz para descobrir por que Uma coisa que você descobriu como uma deficiência está ocorrendo porque, convenhamos, todo mundo está com pressa. E no exemplo, o depositante que mostrei com o rolamento está se esforçando para descobrir o que está acontecendo. Então, passamos por esse processo de causa raiz. Encontramos o rolamento que está com defeito e o substituímos. E depois de substituir o rolamento, agora o sistema volta a funcionar. Seus pesos estão de volta ao controle e tudo parece bem. E como todo mundo está pressionado pelo tempo, eles dizem: “Ah, essa foi a causa raiz. Estamos prontos para ir.

Vamos seguir em frente.” e eles precisam continuar se aprofundando para garantir que encontrem a causa subjacente pela qual o rolamento ficou ruim, porque, nesse caso, se tivessem parado aí, isso simplesmente ocorreria novamente.

LeAnn Chuboff diz: Sim. E se eles realmente quisessem saber se houve uma mudança no processo, no equipamento ou em qualquer outra coisa para entender melhor, entenda por que esse rolamento não se refletiu em todo o processo. Então, esse tipo de coisa vale até mesmo para o gerenciamento de mudanças e para o envolvimento das pessoas. Então, esse é um webinar para outro dia. Mas alguém postou quando você estava falando sobre a causa raiz que não é a causa raiz mais fundamental de qualquer deficiência, em última análise, uma falha do gerenciamento sênior da unidade em gerenciar adequadamente o sistema, se comunicar ou qualquer outra coisa. Você acha que eu sei que esse foi um ponto de discussão por muito tempo sobre os problemas que temos e que sempre dizem respeito à cultura de segurança de alimentos. Qual é a sua opinião sobre isso?

Arlen Keller diz: Acho que existem problemas, as causas fundamentais subjacentes, que podem ser rastreadas até o gerenciamento do sistema, mas nem toda causa raiz fundamental remonta ao gerenciamento do sistema. É quando analiso esses processos com empresas como os dois exemplos que dei desses dois tipos de retorno aos processos, a causa raiz estava basicamente em um processo processual. Então, para a lavagem das mãos que era gerencial, eles estavam fazendo coisas para cortar orçamentos e não entendiam realmente como isso afetava a segurança de alimentos. Então, isso se relaciona com a cultura de segurança de alimentos, esse tipo de coisa. Mas no exemplo que dei, tudo se resumia ao fato de não ter as pessoas certas treinadas e, do ponto de vista da gerência, os processos implementados tinham como objetivo treinar as pessoas. Mas o que eles não entendiam é que havia processos-chave que precisavam ter pessoas treinadas e pessoal de contingência. Portanto, está indiretamente relacionado ao gerenciamento, não diretamente relacionado ao gerenciamento. Mas eu diria que, em minha experiência, há coisas relacionadas à gestão, mas nem tudo está.

Você encontrará coisas que não estão diretamente relacionadas ao gerenciamento.

LeAnn Chuboff diz: Então, o que acontece se você não conseguir identificar a causa raiz?

Arlen Keller diz: Essa é uma boa pergunta e esse é basicamente o problema com o qual todos lidam quando passam por uma análise de causa raiz e não encontram uma causa raiz. Nesse caso, o que eu sempre faço com meus clientes é que você precisa implementar algum processo para começar a monitorar coisas importantes sobre o sistema que são importantes para o desvio que ocorreu para tentar criar informações para, eventualmente, chegar à causa raiz. Porque eu diria que provavelmente 90 98% dos processos com os quais trabalho acabam chegando à causa raiz. Provavelmente há cerca de 2% onde é difícil encontrar isso. Mas se você implementasse um bom programa para começar a monitorar coisas, rastrear coisas desse tipo pelo peso, por exemplo, se não tivéssemos encontrado uma causa raiz, teríamos começado a rastrear pesos com mais frequência, avaliando as informações estatísticas do processo sobre isso. tentando obter algumas informações que nos apontem em uma direção... porque, francamente, há momentos em que você não encontra uma causa raiz e precisa estar preparado para implementar um plano para ajudá-lo a monitorá-la. sistema e acompanhe o que está acontecendo.

Portanto, quando ocorre uma causa raiz, se essa não conformidade específica ocorrer novamente, agora, pelo menos você tem algumas informações pertinentes apontadas voltadas para essa não conformidade.

LeAnn Chuboff diz: Talvez o que você esteja dizendo seja como examinar outros pontos de coleta de dados que você pode fazer para apoiar isso. mais algumas perguntas. quais são algumas das vantagens e desvantagens de alguns dos métodos e ferramentas de análise de causa raiz? E é uma boa ideia ter mais de um método para determinar a causa raiz? Isso é mais eficiente do que usar apenas um? Então, talvez no seu exemplo anterior, sobre e se não conseguíssemos encontrar uma causa raiz, você simplesmente mudaria para um método diferente? Existem métodos melhores para começar ou qual seria sua sugestão?

Arlen Keller diz: Então, minha sugestão é que você use todos os métodos necessários para resolver a causa raiz. Então, por exemplo, quando falamos sobre os métodos da causa raiz e as diferentes ferramentas que existem com o exemplo do depositante que não estava depositando corretamente, começamos com 5 porquês nisso, mas acabamos fazendo um 8D nisso. Também tínhamos um Is/Não Está nisso. Então, quando chegamos a um ponto em que encontramos algumas coisas que não tínhamos certeza de qual caminho seguir, desculpe-me, trouxemos outras ferramentas. Não posso dizer que exista uma ferramenta que seja melhor do que outra ferramenta ou que um método seja melhor do que outro. Se você pesquisar, como eu disse, métodos ou ferramentas de ação preventiva corretiva do Google, encontrará milhares de coisas diferentes. Há muitas ferramentas disponíveis para você. Portanto, meu conselho é se familiarizar com todos eles e usar aqueles que são apropriados para o problema com o qual você está lidando. e me desculpe. Vá em frente.

LeAnn Chuboff diz: Oh, vá em frente. Só para voltar um pouco ao rolamento, você começou com os 5 Porquês e depois foi até a espinha de peixe ou começou com uma espinha de peixe porque era um equipamento e achou que uma espinha de peixe seria uma ferramenta melhor. Então, usando isso como exemplo, você deu a mesma deficiência e problema, mas usa dois métodos diferentes. Então, você usou os dois métodos?

Arlen Keller diz: Inicialmente, usamos os 5 Porquês de forma rápida, porque os 5 Porquês são fáceis de responder às perguntas dos 5 Porquês. Fizemos um rápido 5 Porquês e ele nos apontou em certas direções com os 5 Porquês. Então pegamos a espinha de peixe e o Is/Is Not e os usamos para desenvolver correlações entre processos e coisas e definir onde as anomalias estavam ocorrendo. E então, quando tínhamos todas essas informações, as reunimos em uma 8D. Ah, tudo bem. Uau. Tudo bem Sim. Então, você usou esse exemplo de como você usa várias ferramentas e métodos para identificar melhor onde estava o problema e entender melhor esse problema, não apenas para corrigi-lo na ação corretiva, mas também para implementar essa ação preventiva. Então, sim. E do ponto de vista da ação preventiva, destacou que algo estava errado com o pessoal, a manutenção e o treinamento.

Então, analisamos outras quatro linhas para procurar os mesmos problemas nessas outras quatro linhas e também tomamos uma medida preventiva de analisar todos os outros processos-chave do processo de fabricação para garantir que o pessoal fosse treinado adequadamente para os principais problemas nessas outras áreas. Então, você poderia continuar dizendo que talvez houvesse manutenção ou engenharia ou quem não estivesse na mesa quando houve um processamento ou uma mudança no produto. Sim. Excelente. Mais uma pergunta e sei que faltam dois minutos, mas mais uma pergunta e depois responderemos a todas as perguntas que estão por aí. Na verdade, mais dois acabaram de chegar, mas vamos colocá-los no estacionamento para outro dia. Como você diferencia entre um pequeno acidente e algo necessário para uma análise completa da causa raiz? Mas será que tudo que não está em conformidade é tudo uma não conformidade? Isso precisa ser documentado? Essa análise da causa raiz de cada não conformidade? Então, você pode simplesmente fazer uma correção e ir embora ou fazer uma análise da causa raiz de tudo?

Vou apresentá-lo desta forma. Há momentos em que ocorre uma não conformidade em que provavelmente é apropriado apenas fazer uma correção. E vou dar um exemplo. Se eu estiver em uma instalação e estiver andando pela instalação e vejo, digamos que vejo um utensílio que não está armazenado adequadamente, está colocado em uma máquina ou algo assim, digamos, uma escova higiênica. Eu poderia pegar aquela escova higiênica e colocá-la na área de lavagem sanitária, colocá-la para ser limpa e dizer a alguém: “Ei, aquela escova estava ali”. E isso é uma correção. Eu cuidei da não conformidade, resolvi a questão. Mas se eu passar por lá e toda semana eu encontrar uma escova colocada naquele equipamento fora do lugar e começar a ver uma tendência, então vou fazer uma ação corretiva.

Então, minha regra prática é que acho que provavelmente relativamente comum no setor é que, se eu observar uma tendência de desvios ocorrendo em relação a algum tipo de padrão, tomarei uma ação corretiva ou, se ocorrer uma não conformidade em relação a um padrão que tenha um problema de segurança de alimentos relacionado a ele ou um problema de qualidade do cliente relacionado a ele, farei uma ação corretiva. Sim. Então, sim, isso faz sentido. Sim. Então, às vezes, essas são coisas simples em que você pode simplesmente fazer uma correção e isso é um incidente isolado, mas se você vê as tendências, precisa fazer uma ação corretiva. Sim, é por isso que é tão importante, como todos os requisitos do código SQF que falam sobre tendências, análises e gerenciamento de mudanças. Tudo está inter-relacionado. É assim que você constrói seu sistema de segurança de alimentos. Tudo se baseia na melhoria contínua, na análise da causa raiz, na implementação de ações preventivas e no aprimoramento desse sistema de segurança alimentar. Portanto, nunca estamos em um destino de segurança de alimentos.

É sempre essa jornada e é algo que você acabou de mencionar que é importante e falamos sobre isso brevemente no início da apresentação, mas também pense na ação corretiva e preventiva como um processo de melhoria contínua, porque é realmente isso que ela faz. Ah, sim. É realmente uma melhoria contínua de seus processos e sistemas. Sim. É assim que melhoramos. Absolutamente. Então, bem, Arlin, muito obrigado e a todos que ficaram mais quatro minutos. Agradecemos. E se você quiser saber quando será nosso próximo webinar 360, acesse nosso site em sqfi.com na guia de treinamento. Ele listará o próximo webinar em 360 graus. Eu também, e não temos um slide, quero convidar todo mundo para fazer squnites. SQFunites está em St.

Louis, este ano. Mais uma vez, acesse sqfi.com e vá direto para o treinamento e você verá uma guia para sqfunites e coup. Se puderem colocar isso em um link para isso no chat, seria ótimo, mas se vocês quiserem vir, temos uma sessão inteira sobre análise de causa raiz e ações corretivas e preventivas, também temos mais informações na edição 10, então a edição 10, se vocês ainda não receberam nosso boletim informativo, será publicada em no início de março, pouco antes da conferência, e estamos dedicando muitas sessões na edição 10 e aprendendo sobre as mudanças da edição 10 e bom compartilhamento de conhecimento e aprendizado. Espero ver você na Unites, acesse nosso site e procure mais oportunidades de aprender. Então, Arlin, novamente, muito obrigado por seu tempo hoje e por compartilhar seu conhecimento sobre análise de causa raiz e ações corretivas. Alguma pergunta? Eu só digo, basta entrar em contato com Arlen. Acho que ele vai voltar para você em breve. OK. Obrigado. Agradeço isso. Obrigado a todos. Obrigado a todos. Tenha um ótimo dia.